蜱传脑炎

蜱传脑炎（tick-borne encephalitis，TBE）是欧洲和亚洲地区最常见的、通过蜱虫叮咬传播的，由远东、西伯利亚和欧洲亚型的蜱传脑炎病毒（tick-borne encephalitis virus，TBEV）引起的中枢神经系统感染性疾病。

1、被病毒感染的蜱虫叮咬、TBEV 进入机体后会在局部进行复制繁殖。皮肤树突状细胞（朗格汉斯细胞）是提供病毒复制场所和运输病毒到局部淋巴结的第一种细胞。TBEV 从这个起始部位扩散到神经外组织（特别是脾脏、肝脏和骨髓），在那里进一步增殖，通常引起的病毒血症会维持数天。

2、在病毒血症期（临床对应于 TBE 的初始阶段），病毒可能会到达大脑^1-2。TBEV 突破血脑屏障的确切机制尚不清楚；有文献提出了四条可能的病毒扩散路线：

（1）周围神经；

（2）高度敏感的嗅觉神经元；

（3）脑毛细血管内皮细胞的胞吞作用；

（4）病毒在毛细血管内皮细胞间的扩散。

TBEV 在中枢神经系统感染的主要攻击靶点是神经元³。

1、病原学

（1）1939 年，Zilber 首次提出 TBE 的病因可能为嗜神经性 TBEV 感染⁴。它是一种球形的、由脂质包裹的 RNA 病毒，属于黄病毒科黄病毒属。成熟的病毒颗粒由 3 种结构蛋白组成：衣壳蛋白（C）、膜蛋白（M）和包膜蛋白（E）。其中，包膜蛋白 E 是诱导产生中和抗体的主要抗原。这种病毒可以通过巴氏杀菌法灭活⁵。

（2）遗传分析表明存在 3 种 TBEV 亚型，分别为欧洲亚型、西伯利亚亚型和远东亚型⁶。它们的遗传关系非常密切；且亚型之间的氨基酸序列变异为 5%-6%⁷。尽管各亚型之间存在明显的遗传相似性，但每个亚型引起的疾病并不完全等同于其他亚型所引起的疾病。

2、传染源

在自然界中，TBEV 的主要宿主是小型啮齿动物；人体不能对 TBEV 提供生存条件，而人类只是其偶然宿主。

（1）蜱虫

TBEV 主要通过蜱虫叮咬传播给人类。

1）在欧洲，主要传播媒介是篦子硬蜱（Ixodes ricinus，I. ricinus）；

2）在东欧、俄罗斯和亚洲远东部分地区，媒介是全沟硬蜱（Ixodes persulcatus，I. persulcatus）；

3）而在日本，远东亚型的 TBEV 是在卵形硬蜱中被发现的。

4）在中欧流行地区，约有 0.1%-5.0%的蜱虫携带病毒（视一年中的时间和地理位置而定）。

5）据报道，在西伯利亚由全沟硬蜱作为媒介的病毒感染率高达 40%^5,8。

6）在斯洛文尼亚，经蜱感染 TBEV 的流行率为 0.47%；2005 年为 0.54%，2006 年为 0.43%⁹。

（2）其他传染源

在人类所有的 TBEV 感染中，大约 1%的病例可能是通过食用产自受感染牲畜（特别是山羊）且未经巴氏杀菌的污染奶源或奶制品而导致的⁶。尤其是在发生地区内流行病时，这种传播方式必须引起重视。与中欧相比，在东欧和波罗的海地区的国家中由口腔病毒传播引起的疫情更为常见^10-11。也有文献报道了少数实验室获得性 TBEV 感染的病例¹²。

3、易感人群

在所有年龄群体中，男性比女性更容易受到影响^13-16。蜱传脑炎在成人中发病比在儿童中更常见，平均而言，所有报道的 TBE 病例中 10%- 20%发生在儿童¹⁷。需要指出的是，由于其临床表现不具有特异性，TBE 在儿童中常被漏诊或误诊为病因不明的无菌性脑膜炎¹⁸。

4、TBE 流行概况

（1）TBE 在欧洲、西伯利亚、俄罗斯远东地区、中国北部和日本都有流行。在过去的几十年中，蜱传脑炎流行地区范围有所扩大，且在许多流行的地区内，报告的病例数有所增加，在欧洲和亚洲地区几乎所有该病流行的国家中产生了日益严重的（公共）健康问题。

（2）报告发病率的增加，是社会和生态因素复杂相互作用所产生的果，也归因于医学认知的提高和诊断方法技术的进步^19-20。

5、流行分布

（1）欧洲亚型的 TBEV 主要在欧洲发现，但在西乌拉尔和西伯利亚也有流行，西伯利亚亚型的 TBEV 则在西伯利亚、波罗的海地区和芬兰北部发现。远东亚型的 TBEV 主要在远东亚地区和日本流行，在西伯利亚中部和东部地区也有发现^6,21-23。

（2）在中欧，TBE 疫情通常发生在 4 月至 11 月^5-6,24之间天气温暖的月份，这也是蜱虫活动最活跃的时期²⁵。在以篦子硬蜱属为优势蜱种的中欧地区，TBE 爆发呈双峰分布（第一次高峰在 6 月和 7 月，第二次高峰在 9 月和 10 月），而在全沟硬蜱广泛分布的乌拉尔地区、西伯利亚和远东地区，疫情通常发生在 5 月和 6 月²⁶。

6、TBE 发病率

（1）在欧洲和亚洲，每年会报告 10000-15000 例 TBE 病例²⁷。这一数字极有可能是低估的，因为在许多国家中，对该病的通报并不是强制性的，而且只在一些国家中明确给出了诊断 TBE 病例的标准。TBE 在欧洲地区的 27 个国家中流行，但只有 16 个国家会报告该疾病^21,27-28。

（2）2005-2009 年期间蜱传脑炎发病率较高的几个欧洲国家是斯洛文尼亚（每年每 10 万居民中有 14.1 例）、爱沙尼亚（每年每 10 万居民中有 11.1 例）、立陶宛（每年每 10 万居民中有 10.6 例）和拉脱维亚（每年每 10 万居民中有 8.8 例）²¹。每年登记的 TBE 病例都会出现显著的变化。根据斯洛文尼亚现有的最新流行病学数据统计，2013 年蜱传脑炎的发病率增加到每 10 万名居民中出现 15.0 例¹³。

7、疫区外感染风险

（1）随着旅游业的发展，TBE 已经成为一个全球性的问题，疫区以外地区爆发 TBE 的问题也日益突出²¹。因此，合理全面的流行病学调查，对中枢神经系统感染的鉴别诊断应不仅包括居住在疫区的患者，居住在疫区以外的患者也应纳入其中。

（2）与旅行相关的 TBE 感染风险取决于旅行的季节、无防护措施的户外暴露程度以及是否食用未经巴氏杀菌的乳制品。澳大利亚现有的 TBE 监测数据显示，在 TBEV 流行季节，如果未接种疫苗的游客在疫情高流行地区停留 4 周，感染 TBE 的总体风险估计约为每月每 10000 人中出现 1 例感染者，这相当于在印度旅行时感染伤寒或疟疾风险的水平^29-30。

1、目前由于研究资料相当有限，神经病理结果还并不具有特异性。

2、脑膜和脊髓膜通常呈弥漫性淋巴细胞浸润，有时有中性粒细胞浸润。

3、脑膜炎小脑附近发生的病变最广泛。病理改变包括淋巴细胞血管周围浸润、胶质细胞聚集、神经细胞坏死、噬神经细胞现象等，局限于灰质，多发生于延髓、脑桥、小脑、脑干、基底神经节、丘脑和脊髓等部位。

4、很少有少突胶质细胞的感染。

5、在大脑皮质运动区锥体细胞变性坏死，淋巴细胞聚集，胶质细胞增生^1,31。