膀胱损伤

膀胱损伤是各种暴力引起的膀胱组织结构的挫伤、裂伤及挫裂伤。膀胱空虚时不易受伤，充盈时伸展至下腹部，壁薄而紧贴于腹前壁，易受损伤。

造成膀胱损伤的病因可分为钝性损伤、穿透性损伤、自发性膀胱破裂和医源性损伤等。

1、膀胱钝性损伤多因外力撞击发生于膀胱充盈，主要原因是机动交通事故，约占其发生率的 90%，其次是坠落伤、骨盆挤压伤和腹部打击伤。

2、膀胱穿透性损伤常因骨折碎片或锐器穿刺伤、枪弹伤等。

3、自发性膀胱破裂考虑合并膀胱肿瘤、既往多次手术、结核、放疗等病理因素。

4、医源性膀胱损伤发生于盆腔区域手术，其他有创操作和内镜检查中，如下腹部或盆腔手术、妇产科手术及腔镜手术或检查时，尤其常见于妇产科手术^1-3。女性压力性尿失禁行尿道中段吊带手术时，膀胱损伤发生率可高达 4.9%。经尿道膀胱肿瘤电切术是经尿道腔镜手术中导致膀胱医源性损伤的常见原因。

膀胱为腹膜外器官且深藏于骨盆内，通常不易损伤。造成膀胱损伤的主要原因是外伤，据报道，60%~85％的膀胱损伤由钝性外伤导致，另有 15%~51％的膀胱损伤由穿透性外伤导致，大部分的膀胱损伤（60%~90%）常伴有骨盆骨折，仅有约 1.6％的腹部钝性损伤发生膀胱破裂。

膀胱由于位于骨盆深部，一般难以损伤。根据致伤原因可以把膀胱破裂分为外伤性膀胱破裂、医源性膀胱破裂、自发性膀胱破裂和锐器所致膀胱穿通伤。其中外伤性膀胱破裂伤最常见。根据膀胱破裂口与腹膜的关系可以分为腹膜外破裂、腹膜内破裂和混合性破裂。

1、腹膜内型膀胱破裂

此类型较少见，但后果较腹膜外类型严重的多。此型损伤发生在邻近腹膜的膀胱顶部区域，该损伤常出现在对盆腔和下腹部的钝性损伤过程中此时可引起已充盈的膀胱内压力突然增高，由于膀胱顶部是膀胱最为薄弱的部位，所以破裂的部位通常在此处类型约占 0%虽属少见类型，但后果比腹膜外型膀胱损伤严重。起病初期低渗的尿液自此进入腹腔，引起的腹膜炎较轻，肠鸣音可正常。如果早期漏诊，至后期发展至感染性尿性腹膜炎时腹部症状才明显。因腹膜具有强大的吸收能力，可吸收尿素引起氮质血症。

2、腹膜外型膀胱破裂

有约 60％的病例为腹膜外型膀胱损伤，常见于骨盆骨折，需注意同时合并尿道损伤的可能。耻骨骨折见于绝大多数的腹膜外型胱损伤，骨折碎片可刺破膀胱、损伤尿道。此类型的膀胱损伤表现为腹痛程度较轻、但范围广，同时需注意尿外渗可能。

3、混合型膀胱破裂

此类型约占 10%，常合并多脏器损伤，死亡率高，火器或利器所致穿通伤是其主要原因。

膀胱损伤的分级，把膀胱损伤分为 5 级。见表 1。

如果同时存在多发伤，可将膀胱损伤级别提升一级，最多至 III 级。