搜索

首页搜索结果

临床决策详情

颈部坏死性筋膜炎

文献评审 2022-01-01·最新修订 2022-06-27

王学昌审核专家
头颈外科东南大学附属中大医院

基础知识

定义

1、坏死性筋膜炎

（1）坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是一种少见的突发性、致死性软组织感染性疾病，具有很高的病死率。由 Jones 于 1871 年首次描述，Wilson 于 1952 年正式命名^[1]。在此之前，曾用多种名称描述这种感染，包括恶性溃疡、坏疽性红斑、坏死性蜂窝织炎、吞噬性溃疡，坏疽性溃疡、Fournier 坏疽、医院坏疽和 Melaney 坏疽等。

（2）1924 年，Melaney 首次从这种疾病的患者中分离出一种溶血性链球菌。

2、颈部坏死性筋膜炎

颈部 NF（cervical NF，CNF）是以颈部筋膜和皮下组织广泛坏死为主的严重化脓性感染，起病急、发展快、病死率高，是耳鼻咽喉头颈外科的急危重症之一。

病因

CNF 发病涉及感染来源、病原菌和易感人群。

1、感染来源

牙源性感染是 CNF 的主要病因，其他包括扁桃体周围脓肿、腮腺炎、中耳炎、创伤或头颈部手术等。

2、病原菌

链球菌是引起 NF 的最主要病原菌，但通常为多微生物感染，需氧和厌氧菌同时存在。

3、易感因素

各种系统性疾病是 NF 的易感因素，包括糖尿病、酒精中毒、肝硬化、动脉硬化、艾滋病、皮质类固醇治疗、慢性肾衰竭、恶性肿瘤、静脉药物滥用和肥胖等^[2-4]。

发病机制

1、NF 主要发生在分泌 2 组酶的细菌感染后。Muhammad 等^[4]研究发现部分病例中存在分泌这 2 组酶的单菌种（β 溶血性链球菌）。

（1）第 1 组酶由透明质酸酶和胶原酶组成，导致筋膜附属结缔组织溶解，促进感染沿筋膜平面的传播；

（2）第 2 组酶为引起静脉血栓形成的蛋白 A 凝固酶。

2、NF 感染主要累及筋膜和皮下脂肪。

（1）在疾病早期，筋膜和脂肪的坏死和液化可能由胶原酶和由 A 群链球菌产生的透明质酸酶介导，脂肪液化分解引起组织水肿，并将皮肤从产生水肿液的皮下组织剥脱；随着感染扩散，皮肤的穿支静脉会形成血栓，静脉回流受阻，皮肤水肿、淤青加剧；由于炎症反应，多形核细胞迁移到皮下组织，致感染区边缘皮肤发红和肿胀呈红斑状，此过程同现于蜂窝织炎。

（2）若感染沿颈部筋膜面扩散可广泛侵害面部和胸部皮肤，随着脂肪和筋膜的进一步坏死和液化、动脉血栓形成、皮肤缺血性坏死，皮肤从苍白、青色变为黑色，此时皮肤起泡、失去感觉，恶臭分泌物经皮肤溢出。此过程若无干预治疗，皮肤将会脱落，肌肉层暴露^[5]。

（3）当 CNF 感染颈深筋膜时，细菌入血引起脓毒性休克，并导致多脏器功能衰竭甚至死亡。

流行病学

1、全球发病率

据统计，NF 的全球发病率为每年 4/10 万^[6]。美国近 10 年的流行病学数据显示，死亡率为每年 4.8/10 万，黑人、西班牙裔和印第安人的发病率较高，而亚洲人的发病率较低。由于颈部血运丰富，CNF 发生率较低，占 NF 的 1%~10%^[7]。

2、不同类型发病率

Ⅰ型和Ⅱ型感染的发病率差别很大。有研究^[8-9]表明，Ⅱ型感染占所有 NF 病例的 55%~87%；而在其他研究^[10]中，Ⅰ型感染更为普遍，约为Ⅱ型感染的 2 倍。Ⅰ型通常发生于老年人或有潜在疾病的人群中；Ⅱ型感染可发生于任何年龄组和无潜在疾病的人群^[11]。

病理生理

CNF 的主要病理变化为颈部筋膜及皮下组织广泛坏死，脓液、气体在筋膜间隙聚集，周围组织充血、水肿致呼吸和吞咽困难，进而导致严重并发症。

分型

据感染病原微生物的种类将 NF 分为 4 种类型^[12]。

1、Ⅰ型

Ⅰ型 NF 的特点是多微生物感染，主要发生于躯干、腹部、腹股沟和会阴区。

2、Ⅱ型

Ⅱ型 NF 是单细菌感染，A 组链球菌是最常见的病原体，其次是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA），主要分布于头颈部和四肢^[13]。

3、Ⅲ型

Ⅲ型是单菌感染，多见于梭菌或革兰阴性菌感染，部分为产气荚膜梭菌、弧菌属引起 ^[14]。

4、Ⅳ型

Ⅳ型由真菌引起，多见于假丝酵母（念珠菌）感染的免疫力低下患者和酵母菌感染的免疫正常患者。

诊断

临床表现1、症状：CNF 的早期表现有红斑、局部皮温升高、皮肤硬化和水肿，以及其他与颈部受侵相关的症状，如言语含糊、吞咽痛、吞咽困难、厌食、呼吸急促、颈部肿胀和肌肉疼痛。这与蜂窝织炎、丹毒、咽峡炎、颈深部感染等疾病表现相似，并无特异性。2、体征：病变部位的捻发音（提示皮肤和皮下组织存在气泡）、皮肤变色、感觉缺失、坏死、脱落以及出血性的水泡和大疱、与病理征不符的剧痛、毒性特征如心动过速和呼吸急

登录后 PLUS 会员可查看完整内容

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

微信扫一扫

成为会员后

查看完整内容

参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. WILSON B. Necrotizing fasciitis[J]. Am Surg,1952, 18(4): 416-431.

2. TAWA A, LARMET R, MALLEDANT Y, et al. Severe sepsis associated with lemierre's syndrome: a rare but life-threatening disease[J]. Case Rep Crit Care,2016,2016:1264283.

3. ELANDER J, NEKLUDOV M, LARSSON A, et al. Cervical necrotizing fasciitis: descriptive, retrospective analysis of 59 cases treated at a single center[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2016, 273(12): 4461-4467.

展开

感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

张淼、张雯雯