风湿性心脏病

风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）是一种全身性免疫反应，是咽喉部感染 β-溶血性链球菌所致的后遗症¹，由一次严重的或多次反复发作的急性风湿热（acute rheumatic fever，ARF）导致的心脏结构（最常见的是瓣膜）和/或功能的慢性改变^2-3，是最常见的、可预防的获得性心脏病之一。是中低收入国家以及中高收入国家边缘化社区（包括土著居民）的一个严重但可预防的公共卫生问题⁴。

1、RHD 是机体针对化脓性链球菌感染产生异常免疫反应，进而导致心脏瓣膜受损造成的结果，化脓性链球菌属于 GAS，可引发 ARF³⁸。ARF 通常在 GAS 引发咽炎后三周左右出现，可累及关节、皮肤、大脑和心脏等部位³⁹。

2、在经历多次风湿热发作后，心脏瓣膜可能会出现进行性纤维化，这会造成心脏瓣膜硬化、变形，瓣膜接合处融合，或是腱索缩短及融合等病理改变。经过 20-30 年的病程进展，便会产生瓣膜狭窄和（或）反流的结局，并可能进一步导致风湿性心脏瓣膜病。如果心脏瓣膜病得不到及时有效治疗，就可能引发心力衰竭甚至死亡。但其确切的病理生理学机制尚未被完全证实³⁸。

3、风湿性心脏炎的典型特征表现为阿绍夫小体（Aschoff 小体）和麦卡勒姆斑（MacCallum 斑）。阿绍夫小体可见于受风湿热侵袭的心脏结节中，它们是由心肌炎症反应所致的病理表现。麦卡勒姆斑则可见于心脏瓣膜以及左心房的心内膜下。

4、心脏主要受累部位

(1) 二尖瓣病变

RHD 通常累及左心瓣膜，尤其是二尖瓣受累，出现二尖瓣病变。在慢性 RHD 中，单纯的二尖瓣受累最常见，据估计约占 50% 至 60%。典型的急性二尖瓣瓣膜炎表现为二尖瓣环扩张、腱索延长和前叶脱垂，伴有不同程度的二尖瓣反流，很少出现腱索断裂。但随着时间的推移，慢性炎症会导致部分患者因瓣膜融合而出现狭窄，伴或不伴瓣膜反流。瓣膜融合导致的二尖瓣狭窄，伴不同程度的二尖瓣其他部分结构受累，是 RHD 晚期的标志性病变⁴⁰。

(2) 主动脉瓣病变

有 2% 的病例仅累及主动脉瓣⁴¹。主动脉瓣与二尖瓣同时出现病变的情况约占 20%。

(3) 右心瓣膜病变

右心瓣膜病变并不少见，通常累及三尖瓣（如原发性心脏瓣膜炎或左心瓣膜病变造成的血流动力学改变所致），很少累及肺动脉瓣。三尖瓣受累可见于 10% 的病例，且仅与二尖瓣或主动脉瓣病变相关联。而当存在反复感染时，三尖瓣受累现象更为常见。

1、GAS 导致 ARF 的机制

化脓性链球菌（GAS）的毒力因子中，M 蛋白（由 emm 基因编码）具有高度变异性，其通过抗吞噬作用等机制在 GAS 致病性中发挥核心作用。传统观点认为，不同 GAS 菌株引发风湿热（ARF）的致病性存在差异（即"致风湿病菌株"假说），主要依据是 M 型与 ARF 暴发存在时空关联性（如 20 世纪 80-90 年代美国多次 ARF 流行）。然而，该假说尚未得到实验支持——既未分离出特异性致风湿病因子，也缺乏流行病学证据证实特定 emm 型与 ARF 存在相关性。值得注意的是，流行病学研究显示：高流行区 GAS 菌株多样性显著高于高收入国家，且 ARF 病例甚至由传统认为非致病性的菌株引发⁴²。

2、ARF 造成心脏组织损伤的机制

研究表明，RHD 心脏组织的初步损伤与 ARF 密切相关，其发病机制主要分为“经典假说”和“新兴假说”两种类型^43-44。详见图 1⁴⁵。

(1) 分子模拟理论（经典假说）

1) 免疫激活：GAS 黏附并侵入咽部/皮肤上皮，激活 B 细胞与 T 细胞免疫应答。

2) 抗体介导损伤：活化的 B 细胞产生抗 M 蛋白或 A 族链球菌碳水化合物抗原的抗体（抗内皮细胞抗体），这些抗体与心瓣膜内皮结合，触发血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）表达上调。

3) T 细胞浸润：上调的 VCAM-1 介导活化的 CD4+T 细胞浸润至瓣膜基质，引发 Th1 型炎症反应，释放促炎细胞因子导致瓣膜基质损伤。

4) 持续损伤：受损瓣膜暴露 I 型胶原蛋白，进一步激活胶原特异性自身抗体，形成免疫损伤循环。

(2) 新抗原理论（新兴假说）

1) 抗原暴露：GAS M 蛋白的 PARF 八肽基序与基底膜 IV 型胶原的 CB3 结构域结合，使原本隐蔽的 CB3 区域获得免疫原性。

2) 自身抗体生成：机体产生针对 IV 型胶原的自身抗体，引发全身性炎症反应。

3) 交叉反应损伤：由于不同胶原蛋白存在结构相似性，抗体可能靶向瓣膜中的 I 型胶原，导致心内膜损伤及瓣膜畸形。