晕厥

1、晕厥的人群患病率很高，对于 60 岁以下的一般人群，晕厥的终生患病率为 20%～40%^2-4。

（1）美国犹他州流行病学调查发现每年因晕厥就诊的居民为 9.5％，其中 1/10 的患者收住院诊治，而大多数患者可能未就诊，总体估计，普通人群中约有一半人一生中发生过 1 次晕厥⁵。

（2）2012 年 Ruwald⁶等报道的丹麦老年人晕厥的年发病率为 7％，总患病率为 23％，2 年复发率为 30％。

（3）一项针对荷兰人群的研究发现，晕厥的终生累积患病率约为 35%²。

（4）我国缺乏大规模的流行病学研究，晕厥的确切发病率不清楚。

2、需要注意的是，由于以下原因一般人群中晕厥的真实发生率很难估计：

（1）晕厥报告不完整和术语差异；一些研究也没有将神经介导性晕厥与许多其他原因引起的一过性意识丧失区分开来⁷。

（2）超过一半的晕厥病例并未就医，多年以后可能就会被遗忘²。晕厥患者经常不记得自己曾失去意识，即使在晕厥发作时也是如此⁸。

3、复发性晕厥

据估计，复发性晕厥在一般人群中的发生率为 1/6000⁹。在荷兰的一项研究中，晕厥发作两次的概率为 62%，发作三次的概率为 77%²。若要预测晕厥复发情况，最可靠的指标是前一年的晕厥次数¹⁰。就倾斜试验呈阳性且终生晕厥发作次数≥3 次的患者而言，前一年无病史者在下一年复发的概率为 7%，发作次数<2 次的患者，其复发概率为 22%，发作次数>6 次的患者，其复发概率为 69%¹¹。

4、晕厥占急诊量和住院量的 1%～3%¹²。约 10%的晕厥病例被转诊至各专科¹³。在转诊至神经内科门诊的病例中，晕厥病例约占 4%¹⁴。

1、晕厥可见于任何年龄段¹⁵。几乎所有晕厥患者均是在青少年或青年时期出现首次发作，首次发病的中位年龄为 18 岁²。女性的发病率是男性的 1.5 倍^2,4。

2、晕厥有两个高发年龄段，年轻人和老年人发病更为常见：

（1）年轻人的发病高峰大多集中在 15～20 岁的女性^2-3，神经介导性晕厥是引起年轻人发生一过性意识丧失最常见的原因，年轻人的晕厥通常呈良性病程。

（2）而老年人的发病高峰是 80 岁左右，男女间发病率相当^2-3。引起老年人晕厥的常见原因是心源性、直立性低血压和餐后低血压以及药物相关作用^16-17。随着年龄的增长，人们对晕厥的易感性增加，这与压力感受性反射功能及脑血流自动调节功能随年龄增长出现的生理损伤、医学合并症以及多重用药相关⁹。

（3）儿童晕厥常见于血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）及体位性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS），心源性晕厥占2％～3％¹⁸。

晕厥具有家族聚集倾向。据估计，至少有 20%的晕厥病例受到遗传因素的影响¹³。约有三分之一的晕厥患儿存在晕厥家族史，而大多成年后发作的晕厥患者否认家族史¹⁹。关于家族性晕厥家系的报告很少。这些报告表明，遗传产生的影响可能是与心理因素、环境因素等多种因素共同作用的结果^20-21。

1、正常全脑血流量为 800~1200 m/min。脑血流量主要受下列因素影响：平均动脉压、平均静脉压、颅内压、脑血流阻力（脑血管阻力和血液黏稠度）。此外，脑血流量的调节还受外周血管阻力、心率、血压以及压力感受器、化学感受器有关的神经体液影响。要保持意识清醒，需确保脑灌注持续不断且足以维持神经元功能。要克服重力随时保证血压足以维持脑灌注，并对全身血流分布的动态变化作出反应，需要一系列协调的生理机制正常运作²²。

（1）这些生理机制包括颈动脉窦和主动脉弓处通过牵张激活的压力感受器，它们分别通过舌咽神经和迷走神经将传入信号传递至脑干的孤束核。孤束核是一个压力反射中枢，它阶段性地抑制交感神经传出（可在肌肉交感神经记录中检测到），同时阶段性地增强副交感神经传出（可在心率变异性记录中检测到）。

（2）位于心室壁和胸内血管的心肺压力感受器也会影响交感神经的传出。心室充盈压升高可激活心脏压力感受器，抑制交感神经传出，而心脏充盈压降低可激活交感神经传出。这种外周血管交感神经传出活动对于维持动脉压至关重要，尤其是在血管内容量减少或立位应激条件下。

2、要在直立姿势下维持正常生理反应，需要心血管自主神经反射发挥作用。一个简单的站立动作会引起 300 mL～700 mL 血液在重力作用下转移到腹部和下肢的容量血管床中。以下机制可以防止血液过量淤积：通过肾上腺素能神经血管反应增加外周血管收缩，通过神经体液反应释放血管加压素等调节方式，通过下肢骨骼肌、尤其是大腿骨骼肌肌肉泵的机械效应压缩容量静脉。

1、外周血管阻力降低和心输出量减少均可导致血压降低：

（1）外周血管阻力降低见于交感缩血管反射活动降低引起的血管舒张、药物的作用及自主神经功能障碍。

（2）心输出量减少见于反射性心动过缓、心律失常和器质性疾病（包括肺栓塞/肺动脉高压）、血容量减少或静脉血淤滞导致静脉回流减少、自主神经功能障碍引起的心脏变时和变力功能障碍。

2、晕厥发生机制

（1）据估计，维持意识所需脑血流量的临界水平为 30 ml/（100 g*min），当脑的灌注压降低 50%~55%；一旦平均血压降至约 60 mmHg 以下，患者就会出现前驱症状；降至 45-60 mmHg 时可发生晕厥；意识丧失的临界值为心脏水平的平均血压低于 50 mmHg，相当于脑动脉压的 30 mmHg。一旦血压低于该临界值，患者通常会在 7 秒内出现意识丧失²³。

（2）导致脑血流量骤减的原因：血压急剧下降；心排血量突然减少；供应脑部血流的动脉发生急性广泛性缺血。而导致上述三种情况的原因可有：心律失常、心力衰竭、静脉回流不全、微动脉张力缺失、血容量不足、神经-体液调节障碍等。此外，导致供应脑部血流的动脉发生急性广泛性缺血的原因还有动脉本身病变引起管腔狭窄或闭塞、颈部疾病或人为地压迫颈部血管、交感神经受累引起反射性椎动脉痉挛等，这些因素之间可相互联系、相互作用。

目前，神经介导性晕厥的病理生理学尚不完全清楚。

1、贝-亚反射

传统的神经介导性晕厥模型涉及到贝-亚反射，这是与直立性低血压正常反应相悖的一种反常现象。

（1）当静脉血过量淤积引起前负荷下降时，就会出现贝-亚反射，导致心室充盈度下降。为了维持心输出量，心室收缩力会增强，进入过度收缩状态²⁴。

（2）过度收缩的左心室会激活左心室下后方处对室壁张力有反应、对牵张敏感的机械性刺激感受器。这些感受器负责提供投射至孤束核的迷走神经传入纤维。

（3）被激活后，这些感受器会介导交感神经血管抑制反应伴明显的外周血管扩张以及副交感神经心脏抑制反应，引起低血压和心动过缓。

2、交感神经血管加压张力降低

（1）长期以来，人们一直认为交感神经血管加压张力降低是最终导致一过性意识丧失的普遍原因²⁵。然而，有证据表明肌肉交感神经活动完全减退并不是导致晕厥的必要前提^26-27。

（2）此外，交感神经活动减退之前可能有一段交感神经兴奋期，表现为血清儿茶酚胺水平升高、心率升高、肌肉交感神经活动增加以及交感神经压力反射增益减少^23,28。累积的证据证明，意识丧失前的血管舒张反应有被动和主动两种机制^29-30。其他触发机制也有可能引起此类反应，这取决于患者和临床情况。

（3）综合考虑，神经介导性晕厥可能有多种表型，在对情绪状态的自主神经反应、去甲肾上腺素的可用性、压力反射生理学和对持续立位应激的耐受性等方面，各类表型患者存在差异¹。

3、易感性

（1）个体对神经介导性晕厥的易感性，可能不仅取决于其立位耐力强弱，还取决于其脑血管和外周血管对低碳酸血症的反应强弱。与健康人群相比，有神经介导性晕厥病史的患者对低碳酸血症产生反应时，其脑血流量减少地更多，前臂血管扩张地更厉害³¹。由于过度换气是对恐惧和焦虑的一种生理反应，所以过度换气引起的低碳酸血症可能是将边缘结构与神经介导性晕厥发作期间脑血流量快速下降现象联系起来的其中一个因素³¹。

（2）此外，将肺量测定法与经颅多普勒检查相结合的调查发现，神经介导性晕厥患者在晕厥前 120 秒至 200 秒之间和血压下降前会出现呼吸潮气量增加、潮气末 PCO₂ 降低、脑血流速度降低和脑血管阻力增加等现象³²。当动脉压下降时，脑血流量减少所带来的累加效应可进一步加重脑灌注不足。

4、大脑皮层晕厥触发机制

近期有调查采用了基于体素的形态学分析，结果在有晕厥史且倾斜试验结果异常的患者中发现右侧岛叶皮层体积减小³³。岛叶皮层在内感受性知觉、与情绪体验相关的内脏状态和自主神经调控方面起着重要作用，这一发现可能是识别大脑皮层晕厥触发机制的一条重要线索。

1、神经介导性晕厥是由交感或迷走神经反射异常引起周围血管扩张和/或心动过缓造成的晕厥。依据传出路径分为交感性或迷走性神经介导性晕厥：

（1）当神经介导性晕厥以直立位血管收缩反应降低导致低血压为主要机制时，为血管抑制型；

（2）当以心动过缓或心脏收缩能力减弱为主要机制时，为心脏抑制型；

（3）这两种机制均存在时为混合型。

2、神经介导性晕厥通常发生在自主神经系统功能正常的患者中，一般是在长时间立位应激作用下逐渐显现。通常由医疗器械操作触发，例如静脉置管、献血或静脉切开术²⁹。2%～5%的献血者和 5%～10%的 19 岁以下献血者在献血后出现了晕厥前期症状。每 1000 名献血者中就有 4 名发生晕厥³⁷。忧虑、焦虑、恐惧和年龄较小是无偿献血者出现神经介导性晕厥和晕厥前期症状的最强预测因素³⁸。

3、年轻人的 VVS 常为典型、单纯性的 VVS。老年人出现的神经介导性晕厥常伴有心血管或神经系统异常，表现为直立位或餐后低血压，这种神经介导性晕厥是病理性的，主要与药物相关的自主神经系统代偿反射受损和原发性或继发性自主神经功能衰竭相关。VVS 是最常见的晕厥类型。

4、除了血管迷走性晕厥之外，神经介导性晕厥还包括情境性晕厥、颈动脉窦性晕厥、舌咽神经痛性晕厥以及非典型晕厥。

1、概述

当自主神经系统对血管张力、心率和心脏收缩力的调节功能存在缺陷时，在直立位，血液过多存留于内脏和下肢血管，造成回心血量减少、心输出量下降、血压明显降低，又称直立不耐受综合征。与神经介导性晕厥相比，自主神经功能衰竭时，交感神经反射通路传出活动慢性受损，而出现自主神经系统对血管张力、心率和心肌收缩力的调节功能异常导致晕厥。

2、亚型

（1）美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律学会（American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society, ACC/AHA/HRS）晕厥指南以及 ESC 晕厥指南对直立性低血压的亚型分类及定义如表 2 所示：

（2）体位性心动过速综合征

是直立不耐受综合征的另一种类型，发病机制尚不清楚。可能与自主神经系统功能紊乱、低血容量、肾上腺素活性升高、去适应作用、焦虑、过度紧张等因素有关。表现为站立时出现头晕、心悸、震颤、全身乏力、视野模糊、运动不能耐受等。

3、自主神经衰竭引起的直立性晕厥发生在肾上腺素能衰竭的患者中，这些患者还有严重的直立性低血压，导致他们在起身站立的瞬间会出现短暂的意识丧失³⁹。然而，大多数直立性低血压患者并没有出现意识丧失。

心源性晕厥是第 2 位常见晕厥原因，危险性高，预后较差。患者死亡及出现严重不良事件（serious adverse events，SAE），例如危及生命的心律失常或出血、心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）、急性心肌梗死和脑卒中的风险增加，且对手术干预的需求增加，因此，明确引起晕厥的心脏病因尤为紧迫^36,40-42。在心源性晕厥中，心律失常、结构性心脏病和其他不太常见的病因（例如急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层和心脏压塞）都与低心输出量密切相关³⁵。可分为由心律失常或器质性心血管疾病所致晕厥：

1、心律失常所致晕厥

（1）最常见的心源性晕厥类型，心律失常发作时伴血流动力学障碍，心输出量和脑血流量明显下降引起晕厥。

（2）影响发作的因素有心率的快慢、心律失常类型、左心室功能、体位和血管代偿能力，尤其是压力感受器对低血压的反应性高低。

（3）需要注意的是，发生心源性晕厥后，心脏病的发病率和死亡率均会升高，而在发生神经介导性晕厥后，患者的死亡风险并未升高⁷。

2、器质性心脏病所致晕厥

（1）多见于老年患者，当大脑需要的供血量超过心脏的供血能力，如果相应的心输出量增加不足则可引起晕厥。部分患者可同时存在反射机制，如阵发性房性心动过速、病态窦房结综合征、肥厚型心肌病、下壁心肌梗死和主动脉瓣狭窄患者可同时存在神经反射机制、心输出量减少和心律失常。

（2）作为潜在致命性，心肺病因肺栓塞也有可能引发晕厥。有研究发现，12.7%的患者既存在其他引发晕厥的原因也存在肺栓塞，而 25.4%的患者除肺栓塞外不存在其他引发晕厥的原因⁴³。

虽然不常见，但是多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）和遗传性心律失常综合征（inherited arrhythmia syndromes，IAS）都可以引起晕厥。在此讨论这两个特殊的原因，是因为它们阐明了晕厥的多因素病因学，并鼓励医生批判性地思考。

1、多系统萎缩

（1）MAS 是一种进行性神经退行性疾病，被认为是由α-突触核蛋白错误折叠引起，包括帕金森型（MSA-p）和小脑型（MSA-c）两种变异⁴⁴。MSA 的特征是自主神经功能衰竭，典型表现为早期泌尿生殖功能障碍，随后出现直立性低血压⁴⁴。

（2）自主神经功能研究和神经影像学是评估 MAS 的核心，而治疗的目的是缓解 MAS 的症状。

2、遗传性心律失常综合征

（1）IAS 是一类引起心脏离子通道基因突变的遗传性疾病，可能导致危及生命的心律失常和 SCD⁴⁵。IAS 包括长 QT 间期综合征、Brugada 综合征和儿茶酚胺能多形性室性心动过速。

（2）如果患者存在提示心律失常性晕厥或 SCD 家族史的特征，特别是在年轻患者中，应该及时进行 IAS 评估以及心脏影像学检查和其他检查⁴⁵。

（3）治疗方法包括药物治疗（例如β受体阻滞剂）、植入型心脏转复除颤器和避免诱因（例如运动和压力）⁴⁵。