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学习障碍

文献评审 2023-04-11·最新修订 2023-04-11
  • 朱健民审核专家
    精神科 江西省精神卫生中心

基础知识

背景

认知发育

儿童或青少年执行简单至复杂心理任务的能力，包括维持注意力、心理处理（速度或警觉性）、思维技能、解决问题的技能以及判断力等，都结合在一起定义为认知领域12-56-891011。
学习开始于子宫内，并以一种可预测的方式贯穿一生。
年幼的儿童（3-5 岁）通过重复和试错进行学习2-4。
到 6 至 10 岁时，儿童被认为是“杰出的思想家”，此时他们通常将事物视为“此时此地”、“正确或错误”以及“黑或白”3-5。他们通常无法预测自己行为的后果，可能也无法理解自己行为或行动的后果。
青少年（11-13 岁）已经发育出更精细的认知能力，包括批判性思维、解决问题和快速决策的能力。他们能够理解口头和书面指示的意图，并遵循该口头和书面指示，并且能够采纳其他人的观点4-8。当从他们熟悉的情景来到特有的或新奇的情景中时，他们可能难以概括或推断出规则和概念6-7。归纳和演绎推理能力、介词逻辑、道德感和利他主义、抽象思维、分析能力和过渡技能均处于发育的早期阶段258,11-13。

语言发育

学龄前儿童（3-5 岁）的言语通常陌生人能够 100% 可理解38。电报式言语和三个单词的句子是正常儿童言语学习行为的一部分。
到 5 岁时，他们的词汇量约为 2500 个单词，能够说多达 5 个单词的句子，能够使用未来时态，能够说出四种颜色，能够计数 10 个或更多的物体。
到 6 岁时，他们的词汇增加到约 5000 个单词38。他们难以理解同音异义词，且理解复杂句子或复合句的能力有限。部分儿童可能会误用发音、单词，或有时会使用错误的语法，这也可能属于正常行为，但如果在不断纠正后仍持续存在，那么可能需要进行言语评估。
到青春期中期（13-15 岁），青少年能够理解并做出复杂的决定；他们具有理解更广泛的单词及其象征性使用的认知能力367。他们能够理解同音异义词和同义词。在认知方面，青少年从习得转向语言发育的认知方面；他们能够理解语言的语义，能够利用语言传达不同质量水平不同类型的信息。他们可以使用代号、符号和暗号理解游戏和指示59,11-13。

感觉-知觉发育

注意力

注意和辨别相关和不相关刺激的能力随着儿童身体、神经、认知和情感系统的正常生长发育和成熟而增强。
婴儿通过在喂奶时注视母亲的眼睛、观察放置在他们面前的物体以及倾听他们环境中熟悉的声音来学习关注。这一过程需要以下领域之间复杂的相互作用：视觉、听觉、运动觉和认知处理。
在青春期早期，选择性注意和记忆的建立更加稳固29。
青少年要学会说话、阅读和写作，他们必须能够检测到相关的刺激，并能够维持足够长时间的注意力以识别刺激的基本特征。
视觉运动

视觉运动能力是指视力、色觉、视觉辨别能力、追踪能力的正常发育。
6 岁或 7 岁以下的儿童存在远视。他们跟踪物体和判断移动物体速度的能力有限，这是由于其视力有限所致，而不是缺乏协调性4。
到 10 岁时，儿童的视力、追踪能力都有所提高，且视知觉运动整合水平更加成熟；但是，其方向感可能仍未完全发育3414。
青春期前的青少年可能存在眼手协调问题。
到青春期晚期，视觉运动能力已经发育完全且高度成熟14。
听觉
正常的听觉有助于儿童定位听觉刺激的来源和方向；遵循必要的指导或建议（来自老师、父母或其他成年人）；以及与朋友进行交流。
所有的学术活动都需要具备复杂的听觉技能水平。
随着儿童的成长，选择性听觉能力逐渐成熟2-415。
到了青春期中期，儿童的听觉技能已经发育良好。
知觉运动
儿童的听觉、认知、运动觉、语言、身体和视觉领域以及规划复杂运动功能的能力，都受到其知觉运动发育水平的影响3941416-18。
该领域涉及精细运动反应、粗大运动反应（包括协调性、平衡性和敏捷性）、反应时间和视觉运动反应，并涉及对刺激的适当神经运动反应的感知、解释和执行能力3416-17,19。

心理-社会-情感发育

一旦青少年需要与兄弟姐妹或同龄人进行互动，关系建立和维持能力的发育缺陷就会对他们产生影响。
未学会如何参与健康的互动游戏活动的儿童，就不能发展出必要的友谊，以帮助他们发育启动健康亲密同伴关系的能力。
身体形象和运动技能的融合发生在青春期早期，青少年开始担心感知到的身体差异，对性关系的担心可能占据了他们的大部分时间46-8,111320。
在青春期中期（13-15 岁），青少年积极寻求发展脱离父母和权威人物的更高水平的独立性5,11。

功能领域缺陷的作用

上述领域异常发育的影响可能严重到阻碍儿童或青少年的学习能力。临床医生了解每个领域在儿童或青少年学习表达沟通和理解语言、阅读、写作和计算数学问题的能力中所发挥的作用至关重要。临床医师了解个体在特定发育水平应该能够做什么（允许变动），就能更好地发现学习有问题的儿童。并非所有的学习有问题都一定是学习障碍（learning disabilities，LD）。许多儿童只是在发育某些技能方面速度较慢。因为儿童在发育速度上表现出的天然差异，有时看似是 LD 的可能只是成熟延迟。要诊断为 LD，必须符合特定的标准。

定义

学习障碍（learning disabilities，LDs）属于一种发育性神经障碍，在 DSM-5 中称特定学习障碍（speciic learning disorders，SLDs），在 ICD-11 中命名为发育性学习障碍（developmental learning disorder，DLDs），是指学龄阶段的儿童在阅读、书写、计算或数学推理技能上持续出现困难，当前的学业技能远低于其文化和语言要求的阅读、书写或数学的平均水平，并对学业成就、职业能力或日常生活产生显著影响，但不是以下因素所致：智力发育障碍、感觉损害（听觉或视觉损害）、神经系统障碍或运动障碍、缺乏接受教育的机会、对教学使用的语种缺乏掌握、社会-心理的逆境21-23。

病因

学习障碍是由多种神经皮质缺陷和多个神经区域功能障碍所致，但是，确切的病因尚未完全阐明。可能与生物学因素和环境因素均有关。Myers 总结许多研究者观点认为，LD 是遗传、中枢神经系统（Central Nervous System，CNS）损伤、功能失调、或结构异常所致，亦不排除不利环境教育因素作用于易感素质儿童所致24。一般认为，产前、产时、或产后的轻度脑损伤是主要原因之一，与诸如脑外伤、产伤、早产低出生体质量、窒息、新生儿黄疸、某些传染病、铅中毒等有关。某些儿童与生俱来就有生物学和神经心理方面脆弱性，对后天不利因素更具易感性和缺乏耐受，因而导致 LD。

遗传

与注意缺陷与多动障碍（Attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD）一样，在遗传方面，单卵双生子同病率明显高于双卵双生子或对照组，尤其是 LD 的亚型——阅读障碍具有家族高发特性，其遗传率高达 41%。调查亦发现，许多 LD 儿童的父亲或母亲幼时也有过学习问题或其他类行为问题。遗传特性往往更易罹及语言功能。
分子生物学研究报道，1 和 6 号染色体与音韵识别功能关联，15 号染色体则与语句认知关联25。研究还发现，LD 患者较多出现自身免疫缺陷性疾病和过敏性疾病，且左利手（左撇子）者居多。左利手儿童矫改为右利时较多出现口吃、阅读和书写困难等现象，精神发育迟滞儿童中左利手比例高于正常儿童26-27。

脑功能失调

正常大脑功能的特征是一侧大脑相对于另一侧大脑持续占优势28。有一种理论认为这种偏侧化可能被大脑两侧共享的不协调或竞争优势所取代，从而导致学习困难28。
目前的研究表明，涉及两侧前额叶皮层区域和两侧颞顶枕叶皮层区域的神经象限图像可能是此类缺陷更准确的定位区域1,29。该模型支持更具体地观察缺陷，并帮助人们开始理解此类问题的基础，此类问题的起源似乎主要位于大脑两侧的前额叶和额叶区域，而不是右半球的一个小区域，如注意力缺陷障碍和某些类型的计算困难30。
认知障碍由多种因素引起，包括不明原因的创伤；感染（先天性和出生后）；染色体异常；遗传性异常和遗传性代谢紊乱；毒素暴露；营养不良；以及环境因素（贫困、社会经济地位低下）。
有证据表明，大多数 LD 并非源于大脑的单个特定区域，而是源于难以将来自不同大脑区域的信息整合在一起30。目前的主流理论认为，LD 源于大脑结构和功能的细微紊乱。一些科学家认为，在许多情况下，这种紊乱开始于出生前，包括胎儿大脑发育的错误；遗传因素；烟草、酒精和其他药物使用（例如可卡因）；妊娠期或分娩期间的并发症；儿童环境中的毒素（例如镉）；化疗；以及辐射等。

脑结构异常

研究发现，阅读障碍者大脑半球多见异位（ectopia）性白质或对称性改变等微小异常，并发现所谓“脑赘疣”。
异位性白质
异位可能发生在神经元向皮层移行前或移行期间（妊娠 6 个月时终止）。目前认为这种神经异位是发生在妊娠中期。异位通常易发生在神经胶质细胞及其软膜分化时期，后者作用在于防止神经元向皮层内移动。
局部异位导致神经元排序紊乱，这种现象尤以大脑外侧裂、额叶中下回为多，有尸解报道某个案该皮层区域的异位多达 30～120 处，且以左侧为多。它主要发生在神经元移行终止后的产前期。这种跨越两个发展阶段的障碍和（或）发育不同时期罹及两个皮质区域的障碍可导致脑内发生异位和神经元损害。
对称性改变
局部对称性异常多见于大脑外侧裂皮质周围，尤其是靠近额下回和颞上回部位。一般而言，正常人左脑面积要比右侧大，而阅读障碍者两面积则多呈对称性。起初报道多限于男性，后来也有女性病案报道，结果存在异同点。后者尽管有异位现象，但为数极少，对称性异常亦少见，不过皮层局部神经元损害和神经胶质现象较多见。
异位使大脑神经通道改变，并影响脑整体功能。有些典型性阅读障碍者可见两侧大脑外侧裂周围损害和逆行性内侧膝状体病变，左右颞叶底部对称性异常明显，左前额叶发育不全等改变262531。

母语和文字特性的影响

有研究认为阅读障碍的发生与文字特性有关，依据是使用表音文字（如英语）国家儿童阅读障碍的发生率较使用表意文字（如汉字）国家儿童高。
有关研究认为，汉字具有图形特征，文字具形音义为一体的特点，音节单一，读音与书写一致性强，易于解码识记，且汉字的认知加工需依赖较强的视觉空间认知能力。
这对英语阅读障碍儿童主要原因是听觉音韵辨别困难所致的观点是个合理解释。因为表音文字音素或音节多，阅读时需要解码音素或音节，有时口语与书写一致性差，增加儿童学习和阅读识记时的辨认困难。有研究提到，把词组视作整体阅读而非分音节阅读，会使初学儿童出现阅读困难。
对文字特性与阅读障碍存在关联的观点目前仍存争议323133-34。

环境因素32

儿童学习动机和兴趣一般由父母及教师培养形成，学习兴趣则更多受教师的教学影响。
易感素质儿童入托或入学较易出现焦虑、注意困难和适应困难，从而导致初期的学习困难和经常失败。这些可使儿童产生挫败感，同时易引致父母、教师的负性情绪（如训斥、打骂、排斥等），亦可引起同学耻笑，渐形成不良“ 自我意识”；后者直接影响学习兴趣，从而削弱动机，产生厌学和恐惧学习。
父母不和或离异、经常打骂或过度干预、培养目标和期望过高、教师教学简单粗暴或教学法不当等均可导致和（或）加重儿童学习困难。有报道虐待儿童中发生 LD 和 ADHD 频率较高。这些儿童自幼遭致父母的忽略、排斥，父母养育中对儿童多有禁止或过度要求。当然，这类孩子在学校也可能遭致教师的同样对待。不被接纳和称赞的儿童易表现压抑、自尊低下、动机薄弱，易成为受欺负对象，继发情绪问题。
环境铅水平过高可致儿童血铅增高，导致注意困难、易激惹、睡眠困难、记忆力下降及学习困难。有报道称食品中过高添加剂、防腐剂、色素等也可影响儿童神经系统功能，使学习能力受损。

发病率

由于研究年代不一、研究角度及选择对象不同，有关 LD 发病率的报道差异很大。
国外报道发病率多为 3%～5%24。Bryant 等复习有关文献所报道的患病率为 3%～28%，而 Kirk 等认为符合诊断的 LD 约占儿童总数 7%。
静进等报告发病率为 6.6%，男女比例为 4.3∶132。
日本报道的发病率，幼儿园约 3%、小学约 6%、中学约 6%，男女比例为 4∶126。
据近年国内外有关报道，LD 和 ADHD 发生率似有递增趋势26。

分类

DSM-V 的分类

分为阅读障碍、数学障碍和书写障碍21。
阅读障碍
阅读障碍是最常见的学习障碍，占所有学习障碍的 80%。阅读障碍的主要特征是语音处理的核心缺陷，这导致解码（“读出”单词）、拼写和单词识别方面的障碍。这些障碍导致阅读流利度和理解困难，词汇量减少，知识内容降低，以及整体学习成绩下降。
数学障碍
数学障碍主要由以下 3 个认知过程的缺陷引起：语言工作记忆（获得数学程序所必须）、长期记忆（存储和检索数学事件所必需）和视觉空间处理。在临床上根据所需要的技能可分为 4 个亚型的缺陷：
核心数：涉及数感、数量估计、树行能力、符号管理、基本计数；
记忆：检索数学事件，进行计算，记住规则和公式；
推理：掌握数学概念，复杂的数学程序，逻辑问题和解决问题；
视觉空间：几何、图形和表格。
书写障碍
书写障碍可分为动作书写障碍、空间书写障碍和听写障碍。动作书写障碍的缺陷源于精细运动协调、视觉感知和本体感觉的障碍，并表现出难以辨认或缓慢完成的书面作业。对该类儿童进行的特定检查显示手部力量和耐力测量异常。空间书写障碍的主要损伤与空间感知障碍有关，损害了字母间距并极大地影响了绘画能力。听写障碍的主要机制是语音记忆（关于与音素相关的声音）与拼字记忆（关于书面字母）互相转化的功能低下。言语执行功能受损，包括存储和工作记忆，也与这种疾病有关。

美国学习障碍协会的分类

见表 1
表 1 学习障碍的分类及临床特征
名称受影响功能特征
听觉处理紊乱大脑对声音的处理或注释1.难以理解声音;
2.屏蔽背景噪音困难;
3.难以分辨声音是从哪里来的。
计算障碍数字和数学技能
1.难以学习数学事件,如数学符
号和价值位置;
2.计数困难;
3.不能准确识别时间。
书写困难精细运动技能和书写1.字迹不清;
2.在纸上进行空间规划困难。
阅读障碍阅读和语言处理技能
1.读速很慢;
2.理解单词有困难;
3.回忆已知单词困难。
语言学习障碍语言处理能力
1.难以理解口语的意义;
2.阅读理解能力差;
3.语言表达困难。
非语言学习障碍非语言技能，如运动、视觉空间和社交技能
1.解读肢体语言或面部表情有困难
2.运动协调性差
3.遵照多步指令困难。
视觉知觉/视觉运动缺陷解释视觉信息或绘画
1.写作中出现错误,如颠倒偏旁；
2.铅笔或其他书写工具握得太紧;
3.手/眼协调性差。
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症状分类

美国国家学习障碍联合委员会（The National Joint Committee on Learn-ing Disabilities，NJCLD）和美国神经心理学家 Myklebust 则将 LD 大致分为言语型学习障碍（verbal learning disability，VLD）和非言语型学习障碍（Non-linguistic learning disabilities，NLD）两大类，认为这样分类符合 LD 的神经心理模式和当今治疗教育观点。
VLD
包括语言理解障碍、语言表达障碍、阅读障碍、书写障碍和计算障碍等类型，各型又有若干亚型。
阅读障碍（阅读困难）

准确阅读或完全理解书面文字和文本的能力受损称为阅读障碍或阅读困难。这种功能受损一定会严重影响学习成绩，并导致其表现远低于其个人年龄、智力和教育水平的预期水平。其患病率估计为学龄儿童的 2%-8%，多见于男孩3035。阅读能力较差或伴有注意力缺陷-多动障碍（attention-deficit–hyperactivity disorder，ADHD）症状的儿童在语音处理和单词识别方面都存在普遍缺陷30,353637。
发育性言语和语言障碍

言语和语言问题通常是 LD 的最早指标。患有发育性言语和语言障碍的儿童很难发出语音、使用口语进行交流或者理解别人说的话。根据问题的不同，具体的诊断可能为以下几种之一。
发育性构音障碍
患有该障碍的青少年可能难以控制自己的语速，并存在发音问题（将“rabbit”发音为“wabbit”以及将“swim”发音为“thwim”）。大多数患有该障碍的青少年如果接受言语治疗，到 8 岁时就可摆脱该障碍。
发育性表达性语言障碍
患有该障碍的青少年在言语表达方面存在问题。
发育性接受性语言障碍
患有该障碍的青少年在理解方面存在困难3530。有些人在理解言语的某些方面存在困难。就好像他们的大脑被设置成不同的频率，接收效果很差。蹒跚学步的孩子对他的名字没有反应，当你向学龄前儿童要一个球时递给你一个铃铛，或者总是不能遵循简单的指示。他们的听力很好，但他们不能理解他们听到的某些声音、单词或句子。他们甚至可能看似注意力不集中。语言的使用和理解是密切相关的；许多患有接受性语言障碍的患者也存在表达性语言障碍30,35。
在尝试阅读的过程中，这些青少年往往过于关注试图解码单个单词语音的关键过程。但是，在此过程中，他们失去了对单词和单词组所传达概念的实际理解，而这才是解码的目的。组织技能、顺序记忆和规划能力受到严重干扰。这种干扰反过来又严重影响了口语和书面语言的接受和表达功能35。女孩患这类疾病的概率略低于男孩30。
发育性书写障碍
书写也涉及多个大脑区域和功能。词汇、语法、手势和记忆的相关大脑网络都必须处于良好的工作状态。发育性书写障碍可能由这些领域中的任何一个领域的问题所致。例如，一个无法分辨单词中发音顺序的儿童在拼写方面存在问题。
患有书写障碍，尤其是表达性语言障碍的儿童可能无法写出完整的语法正确的句子30。
书面表达障碍

书面表达障碍是指使用书面语言表达的能力受损。这些缺陷可导致儿童的书面表达水平远远低于其年龄、智力和教育程度所预期的水平35130。
发育性计算障碍（计算困难）
发育性计算障碍是指执行数学计算功能的能力受损，尤其是在计算和处理基于文字问题的逐步逻辑的关键领域1,30,35。算术是一个复杂的心理过程，要求学生识别数字和符号；记忆事实，如乘法表；对齐数字；理解抽象的概念，如位置值和分数；并回忆这些信息。
对于发育性计算障碍的儿童来说，其中任何一项都可能存在困难。大多数学生在完成数学作业时，还需要使用精细的视觉化的运动技能。这意味着还涉及到视觉跟踪和精细运动控制以及计划和执行功能方面的问题。关于数字或基本概念的问题可能很早就已出现。在高年级出现的障碍通常与推理问题有关2830,35。
运动技能障碍（书写困难）
运动技能障碍是指可导致书写能力差的协调障碍，以及一定的拼写和记忆障碍。指尖抓握、精细运动控制和视觉运动协调等方面的问题会加重学生的学习障碍。
可能影响学习能力但尚未达到特定 LD 标准的学习运动技能的延迟，也包括在此类别中3530。
未另行说明的特定学习障碍

未另行说明的特定学习障碍是指学习语言、学业和运动技能的延迟，可能影响学习能力，但尚未达到特定 LD 的标准（例如，难以辨别时间和较差的排序能力、视觉知觉逆转等）30,35。
NLD
主要指社会认知障碍，这类儿童容易发展为反社会行为，缘由是右脑半球功能的某种失调所致，故又称其为“右脑综合征（right hemisphere syndrome）”。
研究表明，一些品行障碍和违法犯罪青少年可能就存在这类生物学背景。
最近也有研究将 NLD 列为孤独症谱系障碍（autism spectrum）的一个类型或边缘状态，临床表现特征和程度较 Asperger 综合征轻些。

分型

Kinsbourne 认为应从以下 3 个模式考虑 LD 的类型：
个体差异模式，指正常发育偏异；
发育迟缓模式，指特异发育迟滞；
器质性损害模式，指发育期脑功能障碍。
这种划分主要是基于致病原因的考虑，由此可大致归类到“脑损伤”“发育迟缓”“遗传”“脑生化学改变”“大脑功能单侧化问题”几个方面。

诊断

诊断要点：1、病史：①发育史：注意产前及出生高危因素；②行为与家族史：筛查精神疾病、学习障碍、注意力缺陷多动障碍（ADHD）、酗酒、虐待等家族风险；③多场景行为观察：涵盖家庭、学校及临床环境，结合父母与教师的轶事报告、学校记录。2、临床表现：①早期表现：出生高危因素的儿童高发 LD 或 ADHD。幼儿期语言发育迟缓、动作无目的、社交困难；学龄前期出现视觉认知、精细动作、书写障碍，左利手者尤需关注语
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2023-04-11

1. Blumsack J, Lewandowski L, Waterman B. Neurodevelopmental precursors to learning disabilities: a preliminary report from a parent survey. J Learn Disabil 1997;30(2):228–37.
2. Capute AJ, Accardo PJ. A neurodevelopmental perspective on the continuum of developmental disabilities. In: Capute AJ, Accardo PJ, editors. Developmental disabilities in infancy and childhood. 2nd edition. Baltimore (MD): Paul H. Brooks Publishing; 1996. p. 1–24.
3. Dixon SD, Stein MT, editors. Encounters with children: pediatric behavior and development. 3rd edition. Philadelphia: Mosby; 2000.
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