巨大儿

1、描述胎儿过度生长有两个术语：“大于胎龄儿（Large for gestational age，LGA）”和“巨大儿”。

（1）大于胎龄儿：通常指出生体重等于或大于同孕龄平均体重的第 90 百分位。

（2）巨大儿：无论胎龄如何，胎儿生产都超过 4000 g 或 4500 g 的绝对出生体重值。

2、一项使用国家卫生统计中心 2011 年美国活产出生档案进行的研究，提供了一个全国范围内的出生体重参考数据，该数据是基于对超过 320 万新生儿的最佳产科孕龄估计^[1]。表 1 显示了妊娠 37 足周至 42 足周出生体重的第 50、90 和 95 百分位。

3、当出生体重为 LGA 或介于 4000 克和 4500 克之间时，婴儿和妇女的发病风险高于一般产科人群，当出生体重超过 4500 克时，发病风险急剧增加^[2-5]。

1）一项使用 2011 年至 2013 年美国人口动态统计数据的回顾性队列研究指出，妊娠 37-39 周分娩的新生儿，如果其出生体重达到或超过该孕龄的 90%但小于 4000 克，与母婴综合发病率增加有关^[5]。

2）一项大型队列研究分析了美国国家卫生统计中心的 830 万名新生儿的活产和婴儿死亡档案，出生体重在 4000-4499 克范围内,分娩异常和新生儿并发症（如 5 分钟 Apgar 评分低于 4 分，辅助通气时间超过 30 分钟，产伤等）增加；出生体重在 4500-4999 克范围内，新生儿发病率进一步增加；出生体重超过 5000 克，新生儿死亡率随之增加（图 1）^[3]。

3）另一项针对 600 多万婴儿出生和死亡记录的大型队列研究表明，体重 4000 - 4499 克婴儿与体重低于 4000 克婴儿的围产期结局没有差异，但体重 4500 克或以上的新生儿的发病率和死亡率（包括死产）显著增加，而体重 5000 克或以上的新生儿的发病率和死亡率则更高^[4]。

4、与出生体重增加有关的风险会持续增加，没有明确的界限。但基于此数据，许多作者和临床医生还是将巨大儿分为三类，每类都有不同的风险类型和风险级别：见图 1

1）4000–4499 克，

2）4500–4999 克，

3）5000 克以上。

多种母体因素使新生儿容易成巨大儿。包括体质因素、孕前已有糖尿病和 GDM、母亲孕前肥胖、妊娠期体重增加过多、空腹和餐后血糖水平异常、血脂异常、既往巨大儿（体重超过 4000 g）分娩史和过期妊娠^[3,7-14]。这些危险因素之间有着复杂的相互作用，并因怀孕前体重指数（body mass index，BMI）、种族和族裔^[7,15-16]的不同而不同。

1、孕龄影响出生体重和巨大儿的风险。在 2014 年美国所有妇女中，出生体重超过 4500 克的风险从妊娠 39-40 周时的 1.3%增加到超过 41 孕周时的 2.9%^[17]。

2、母亲的高血糖会增加巨大儿的风险。

（1）当母体葡萄糖通过胎盘时，会导致胎儿高血糖，同时胎儿释放胰岛素、胰岛素样生长因子和生长激素。这反过来会导致胎儿脂肪沉积增加和胎儿体积增大^[18]。

（2）《高血糖和不良妊娠结局》研究的结果显示，母体葡萄糖浓度与胎儿 LGA、胎儿肥胖和胎儿高胰岛素血症之间存在强线性关系^[19]。

（3）随后，对无糖尿病妇女巨大儿（体重超过 4000 克）与母体血糖水平之间关系的荟萃分析表明，空腹血糖水平或口服葡萄糖耐量试验的任何异常都与巨大儿有关，但空腹血糖水平与巨大儿的关系更为密切^[11]。

（4）在 GDM 的女性中，即使进行治疗，巨大儿的风险也增加两到三倍^[7,16]。

（5）在一个将近 13000 名妇女的队列中，29%的 A 1 型 GDM 妇女、30%的 A 2 型 GDM 妇女和 38%原有糖尿病的妇女娩出 LGA 新生儿^[7]。

3、人体测量学研究表明，由母体葡萄糖不耐受引起的巨大儿不同于与其他易感因素相关的巨大儿^[20-21]。

（1）与无糖尿病妇女的巨大新生儿相比，由于母体葡萄糖不耐受而导致的巨大新生儿有更多的总体脂、更大的肩周径和上肢周径、更高的上肢皮肤皱褶测量值，以及更小的头围/腹围比值。

（2）有人认为，这种胎儿体型的改变是糖尿病妇女新生儿肩难产发生率较高的主要原因^[21]。

（3）无论出生体重如何，糖尿病妇女的新生儿发生肩难产、锁骨骨折和臂丛神经麻痹的风险都会增加^[2,22-24]。

4、妊娠期糖尿病和高血糖经常与孕前肥胖和妊娠期体重过度增加同时发生，因此很难区分两者对巨大儿的独立作用。此外，GDM 和肥胖具有共同的代谢特征，如胰岛素抵抗增加、高血糖和高胰岛素血症。毫无疑问，一般来说，出生体重会随着母亲的 BMI 的升高而增加^{[7-9,15,25-26]}。尽管肥胖女性比正常体重的女性更容易生大的新生儿，但有几个重要问题干扰了这一观察^[7-9,26]。

（1）肥胖女性更容易患糖尿病^[27]。

（2）怀孕期间体重增加过多本身就是胎儿过度生长的一个危险因素^{[8,10,14-15,25,28]}，与非肥胖妇女相比，肥胖妇女出现与母亲孕期体重过度增加相关的巨大新生儿（超过 4000 克）风险更高^[8-10,15,25]。

（3）多项研究表明，GDM、肥胖和妊娠期体重过度增加分别与巨大儿^[9,16,25]独立相关，而且它们的作用似乎是协同的。

1）在一项多变量分析中，对来自安全分娩联盟的近 106000 例妊娠按种族和族裔进行分层，发现任何肥胖、GDM 或体重增加过多都会使 LGA 新生儿的几率增加 2–2.5 倍^[16]。

2）当存在其中的任何两个因素时，比值比（odds ratio，OR）为 3.5-5，当所有三个因素都存在时，OR 为 5-11。OR 中的范围是由于种族或族裔的分层造成的。每个种族和族裔群体对各种危险因素的反应模式各不相同，但在所有种族或族裔群体中，这三个因素中的每一个都与 LGA 新生儿有关。

3）与糖尿病相比，由于母亲肥胖的患病率增加，因此在人口层面上，母亲肥胖在巨大儿中的作用更大^[7,25]。

5、一些既往的母体因素和习惯也会影响新生儿出生体重。

（1）之前曾分娩过体重超过 4000 克新生儿的女性，再次分娩体重超过 4500 克新生儿的可能性是无巨大儿分娩史的女性的 5-10 倍^[16,29-30]。

（2）一项大型研究表明，巨大儿分娩史是导致巨大儿的最强的独立个体危险因素，该研究综合对比了 BMI、体重过量增加、糖尿病、种族、产次和年龄^[16]。

（3）产妇出生体重在一定程度上可以预测新生儿体重。出生体重超过 8 磅（约 3600 克）的妇女比出生体重在 6 至 7.9 磅（约 2700 克至 3500 克）的妇女产下体重超过 4000 克的新生儿的可能性高一倍^[31]。

（4）两项队列研究表明，经产和多产增加了巨大儿的风险^[4,30]。

6、遗传因素，如父母的表型，也起决定新生儿出生体重的作用。

（1）高个子女性（在第 80 百分位或以上）即使控制体重，比矮个子女性（在第 20 百分位或以下）娩出巨大儿的风险更高^[13]。

（2）在任何孕龄，男性新生儿通常比女性新生儿体重更重，因此，在出生体重超过 4500 克的新生儿中，男性新生儿所占比例更大^[4,32]。

1、美国国家卫生统计中心的数据显示，7.8%的活产新生儿体重在 4000 克或以上^[33]。只有 1%的新生儿体重超过 4500 克，0.1%的新生儿体重超过 5,000 克。在美国，出生体重至少 4000 克的新生儿比例较 1996 年报告的 10%有所下降^[34]。

2、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）或肥胖妇女的 LGA 新生儿发生率较高^[7,25]。在一项对近 10000 名妇女的研究中，无 GDM 的正常体重妇女和肥胖妇女的 LGA 新生儿比率分别为 7.7%和 12.7%。在患有 GDM 的女性中，正常体重女性的 LGA 新生儿比率为 13.6%，肥胖女性的为 22.3%^[25]。