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硬膜外血肿

文献评审 2022-07-11·最新修订 2022-09-19

徐桂兴审核专家
神经外科中山大学附属第一医院东院

基础知识

一、定义

1、硬脑膜外血肿（epidural hematoma，EDH）是硬脑膜外层和颅骨内板之间潜在间隙内的血肿，它被硬脑膜插入的侧缝（特别是冠状缝）所限制，是一种危及生命的疾病。

2、EDH 的特殊情况包括迟发性硬膜外血肿（delayed extradural hematoma，DEDH）和颅后窝硬膜外血肿（posterior fossa extradural hematoma，PFEDH）。DEDH 是首次 CT 检查未见硬膜外血肿，随后复查发现的硬膜外血肿。

二、病因

1、创伤性和非创伤性机制均可导致 EDH^1-2。

（1）创伤性性病因

道路事故、自杀、凶杀、袭击、家庭或工作事故，甚至医源性因素导致创伤性 EDH。

（2）非创伤性 EDH 病因

1）感染/脓肿；

2）凝血功能障碍；

3）出血性肿瘤；

4）血管畸形。

2、DEDH 的危险因素如下（注意：这些因素可能在首次 CT 检查阴性并收入院治疗之后出现）：

（1）药物（如渗透性利尿）和（或）手术（如清除对侧血肿）治疗降低颅内压，减少了压塞效应。

（2）迅速纠正休克：血流动力学的恢复可能引起 DEDH³。

（3）凝血功能障碍。

三、发病机制

由于颞顶颅骨骨折使位于翼点附近骨沟内的脑膜中动脉破裂出血，使硬膜和颅骨内板分离。也可能先发生硬膜和颅骨内板分离，然后出血聚集在所形成的间隙内。

四、流行病学

1、发生率

（1）EDH 发生在 2%的所有头部外伤和高达 15%的致死性头部外伤中，占入院脑外伤病人的 1%，约是硬膜下血肿的一半。男女比例为 4：1，在男性中更常见^4-6。青少年和年轻成人的发病率更高。受累患者平均年龄为 20 至 30 岁，2 岁以下和 50 至 60 岁以上者罕见。可能与该组病人硬膜和颅骨内板粘连更紧密有关。

（2）在成人中，高达 70%-75%的 EDH 发生在颞区，其他位于额部、枕部和颅后窝，分别各占 5%~10%。在儿童中，EDH 发生在颞部、枕部、额部和后颅窝区域的频率相似。大多数 EDH 患者存在颅骨骨折。这些血肿通常出现在颞骨鳞部的骨折下方。EDH 发生在脊柱内，则病种被描述为硬脊膜外血肿。

（3）DEDH 占所有 EDH 的 9%～10%^7-8。

（4）PFEDH 占所有 EDH 的 5%左右^9-10，20 岁以内的病人更多见。虽然多达 84%伴有枕骨骨折，儿童枕骨骨折只有约 3%发生颅后窝硬膜外血肿。总体死亡率约为 26%，伴随其他颅脑损伤死亡率增高。

2、创伤性脑损伤病因流行病学调查研究

机动车辆事故（motor vehicle accident，MVA）明显占多数的 EDH，跌倒和 MVA 导致的 EDH 占比接近^11-13。

3、创伤性脑损伤相关颅骨骨折流行病学调查研究

对 EDH 的研究回顾与颅骨骨折相关的数据，百分比在 57%和 87%之间^11,13-16。在 PFEDH 的情况下，骨折的百分比甚至更高，在 50%和 100%之间^17-23。EDH 与颌面部骨折相关的频率要低得多，通常与中面部区域相关^24-25。

4、老年人创伤性脑损伤流行病学调查研究

（1）老年人跌倒的风险更高²⁶，经常使用抗血小板和/或抗凝剂，经常出现多种合并症（包括导致出血体质的顺势疗法和凝血病）^27-28，血管更脆弱²⁹，恢复神经功能的能力降低³⁰。这些特征表明，与其他成年人相比，老年人发生颅内出血的风险更高，预后更差。

（2）受 EDH 影响的老年患者是进入 ED 的患者中的少数（3%）¹⁴。最常见的原因是在家中跌倒或遭到袭击，两者死亡率不同（分别为 7.1%和 25%）^14-15。相关颅骨骨折的百分比（57%和 63%）和最常见的血肿位置（顶叶）是相似的。

（3）另有研究³¹分析了老年患者和成年患者之间的差异，没有发现入院时的格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）、检查时的血肿体积和手术清除血肿等指征在两个人群之间有任何显著差异。相反，伦齐（Lenzi）等人³²发现老年人群中手术减压的比例更高。

五、病理生理

1、动脉损伤

85%是动脉出血，大部分 EDH 是由脑膜中动脉分支的动脉出血引起的。可能累及脑膜前动脉或颅顶的硬脑膜动静脉（arteriovenous，AV）瘘^33-34。

2、静脉损伤

其他病例许多是由于脑膜中静脉或硬脑膜静脉窦撕裂后的静脉出血所致。高达 10%的 EDH 是由于硬脑膜静脉窦撕裂后的静脉出血所致。

六、分类

根据影像学进展，可分为以下几类：

1、类型 I：急性；发生在第 1 天，与未凝固血液的“漩涡征”相关。

2、类型 II：亚急性，发生在第 2 天至第 4 天之间，通常是固体。

3、类型 III：慢性，发生在第 7 天至第 20 天之间；具有对比度增强的混合或透亮外观。

诊断

一、临床表现 1、概述（1）典型表现发生在 14%-21%的 EDH 患者中。1）外伤后短暂意识丧失。这些患者可能从一开始就失去意识，或者可能在短暂昏迷后恢复意识，或者可能没有意识丧失。因此，表现的范围可以从暂时的意识丧失到昏迷。2）清醒后数小时的“中间清醒期”。 ①清醒间期不是 EDH 的诊断病征，并且可能发生在患有其他占位性病变扩大的患者身上。典型的清醒间期发生在出血量非常大的单纯 EDH

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参考文献

文献评审日期：2022-07-11

1. Tamburrelli FC, Meluzio MC, Masci G, et al. Etiopathogenesis of Traumatic Spinal Epidural Hematoma. Neurospine. 2018 Mar;15(1):101-107.

2. Fernández-Abinader JA, González-Colón K, Feliciano CE, et al. Traumatic Brain Injury Profile of an Elderly Population in Puerto Rico. P R Health Sci J. 2017 Dec;36(4):237-239.

3. Bucci MN, Phillips TW, McGillicuddy JE. Delayed Epidural Hemorrhage in Hypotensive Multiple Trauma Patients. Neurosurgery. 1986; 19:65-68.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

刘珍（牡丹江市第二人民医院）