吸收不良综合征

一、定义

1、吸收不良综合征（malabsorption syndromes）主要是指小肠、胰腺或胆囊功能紊乱引起的症状。胃肠道参与吸收营养物质，如脂肪、碳水化合物、蛋白质、维生素、矿物质和微量元素。吸收不良是指在营养素被吸收的任何部位吸收受损，消化不良是指肠腔或刷状缘内营养素消化受损。虽然吸收不良和消化不良不同，但消化和吸收是相互依存的。因此，在许多文献中，术语吸收不良指的是这种相互依赖的任一过程。

2、脂肪吸收不良是最常见的吸收不良综合征之一，它是由脂肪消化和吸收的缺陷引起的。脂质的处理是乳化，是将脂肪分子悬浮在水样液体中，使其表面暴露于水解酶的过程。乳化从口腔开始，通过咀嚼和舌脂肪酶，并继续与胃混合。虽然脂肪的消化是从口腔开始的，但大约只有15%的摄入的脂肪在到达十二指肠之前被消化，十二指肠无法消化脂肪，所以其余85%的脂肪完好无损的进入空场。胃和胰腺释放脂解酶，大部分脂类吸收发生在空肠的近端三分之二（即近端小肠）。通过增加管腔内pH值至6.5并与胆囊释放的胆盐混合形成微胶粒，可实现额外的脂肪溶解。脂肪分解产物和其他脂肪消化产物的整体混合物聚集成微胶粒或脂质体（比微胶粒更大的聚合物）。这些特殊的脂肪聚合物是脂肪被吸收的形式。扩散、暂时整合到脂质双层中以及多种转运体和共转运体有助于微胶粒和脂质体吸收。胆盐留在肠腔中，在回肠末端被重新吸收，并通过肠肝循环吸收再利用^[1]。

3、碳水化合物的消化和吸收通常指人类饮食中的淀粉、乳糖和蔗糖。纤维素在人体小肠中不易消化。适当消化成单糖是充分吸收的必要条件。碳水化合物的消化始于唾液和胰腺淀粉酶。初步消化的产物微绒毛膜上得到进一步加工。刷状缘酶水解碳水化合物混合物成单糖。单糖可以被动或主动吸收。任何未被吸收的剩余碳水化合物（包括不可吸收的纤维素）在结肠中发酵（即被细菌降解）。当细菌发酵释放脂肪酸时，结肠上皮细胞可以吸收脂肪酸以获取能量。细菌过度发酵导致碳水化合物吸收不良的症状包括酸性大便、肠胃胀气和腹胀^[1]。

4、蛋白质的消化和吸收始于胃中的蛋白质水解，在低pH水平（即酸性环境）下，酶原会自动激活。蛋白质水解的程度取决于pH值水平、促进食物混合的胃动力以及消化过程中其他的饮食成分。例如，十二指肠和空肠胆囊收缩素（CCK）的释放取决于胃中氨基酸的释放。氨基酸刺激CCK的释放，CCK刺激胰酶的释放。通过其他蛋白酶的作用，在十二指肠中产生额外的氨基酸释放。经过胰酶对蛋白质不同程度的消化后，氨基酸、二肽和三肽可通过刷状缘钠依赖性氨基酸共转运蛋白被吸收。这些钠依赖性氨基酸共转运蛋白通过间接利用钠-钾ATP酶泵的能量，被动和间接地转运蛋白质水解产物。不同种类的氨基酸转运蛋白存在，并根据中性、碱性或酸性来选择氨基酸。二肽和三肽的特异性转运存在进一步的选择性^[1]。

二、病因

1、吸收不良综合征

（1）管腔阶段包括机械混合和消化酶。

（2）黏膜阶段需要一层功能正常的黏膜来吸收。

（3）完整的血液供应和淋巴系统促进了吸收后阶段。

2、脂肪吸收不良

（1）脂肪消化过程的显著破坏通常会引起脂肪泻。

1）十二指肠pH值降低：十二指肠最佳pH值6.5。

Zollinger-Ellison综合征-胃酸分泌过多，进而破坏胰酶。

2）吸收性肠表面积的丧失：有功能小肠黏膜的丧失导致转运时间的缩短和消化酶活性暴露的减少。损失发生在弥漫性黏膜损伤、肠细胞疾病、功能丧失或小肠黏膜完全丧失（外科切除）。

①弥漫性黏膜或肠细胞病。

Ⅰ克罗恩病（炎症性肠病）

Ⅱ溃疡性结肠炎（炎症性肠病）

Ⅲ乳糜泻。

②小肠切除术-通常是选择性减肥手术的结果。

3）胆汁酸异常引起的脂质处理过程受损：当胆汁酸合成不能达到足够吸收脂肪的水平，胆汁酸分泌受损，或胆汁酸留在肠腔而不是被重吸收，就会发生这种情况。未被吸收的胆汁酸不能用于脂肪消化和刺激结肠水和电解质分泌。胆汁酸合成不足可由先天性缺陷引起，通常表现为胆汁淤积，但也可表现为脂肪吸收不良。胆汁酸合成受损影响脂肪和脂溶性吸收^[2]。

1）肝病-肝硬化等肝病影响胆汁酸合成。在胃肠道淀粉样变中，肝星状细胞中的淀粉样沉积可引起与纤维化性肝病相似的病理改变^[3]。

2）胆汁淤积-由于肝内和/或肝外病变导致胆汁分泌和流出减少或受阻^[4]。

4）小肠细菌过度生长（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）：由于破坏了正常的、已建立的小肠生态系统。某些细菌的过度生长使胆汁酸去结合，使胆汁酸对脂肪吸收无效。SIBO常见于萎缩性胃炎或使用质子泵抑制剂。PPI可能会干扰维生素B12的吸收（很少达到临床显著程度）。SIBO也可能是由于长期乳糖缺乏、炎症过程（如IBD）形成的盲袢、任何原因的胃肠道淤滞或某些可以导致胃倾倒综合征疾病状态也会使进入肠内的PH太低。SIBO细菌过度生长呈斑片状，这与乳糜泻的弥漫分布不同。长时间的SIBO最终会导致刷状缘损伤和抗麦胶蛋白抗体增加，症状可能与乳糜泻相混淆。各种营养素的吸收不良可能随之发生^[5]。

5）胰腺外分泌功能不全：胰腺脂肪酶、辅脂肪酶和碳酸氢盐产生缺陷^[6]。

①慢性胰腺炎-通常来自酒精利用障碍或慢性胆道梗阻

②胰腺切除术-胰腺组织的丢失减少了产生胰酶的组织数量。

③囊性纤维化-通过粘液堵塞阻塞胰腺流出，通常伴有反复呼吸道感染史。

④胰腺癌-功能性胰腺组织的阻塞和丧失

⑤施瓦奇曼综合征（schwachman syndrome）

⑥佐林格-埃里森综合征（Zollinger-Ellison syndrome）

⑦乳糜泻

⑧胃部手术

6）乳糜微粒/脂蛋白分泌缺陷：

β-脂蛋白缺乏症-缺陷的脂蛋白缺陷影响乳糜微粒的组装和分泌进入淋巴系统。是由MTP基因的突变所导致的^[1]。

7）淋巴系统疾病：

①肠淋巴管扩张-淋巴流受损影响脂肪加工；这是慢性非感染性婴儿腹泻最常见的，但往往被忽视的病因之一。婴儿腹泻更常见的原因包括牛奶蛋白过敏和囊性纤维化^[7]。

②惠普尔病（Whipple disease）-一种由惠普尔养障体（tropheryma whipplei）引起的全身性疾病，通常表现为腹泻和体重减轻，可能提示吸收不良。伴随症状有发热、关节痛和腹痛。附加症状可以是淋巴结病、心内膜炎、肺部疾病和中枢神经系统感染。在活组织检查中，Whipple病在某些情况下可能与鸟分枝杆菌的作用无法区分。抗酸染色可以区分两者^[8]。

3、碳水化合物吸收不良

（1）胰腺淀粉酶缺乏

（2）双糖酶活性不足：

1）乳糖酶缺乏症（也称为低乳糖酶症）-最常见的双糖酶缺乏症。成人乳糖酶缺乏症累及目前世界上大多数人群中。乳糖酶位于小肠微绒毛表面，用于将乳糖分解为葡萄糖和半乳糖。在儿童早期，乳糖酶活性被下调，使得一些人完全缺乏乳糖酶。这样，乳糖酶缺乏实际上是由于酶合成减少而不是乳糖酶缺陷。乳糖酶缺乏症也可能是先天性的，就像其他双糖酶缺乏症一样^[9]。

2）蔗糖酶缺乏症

3）海藻糖酶缺乏症

（3）吸收的肠表面积丢失：

1）弥漫性黏膜损伤：

①乳糜泻 [谷蛋白敏感性肠病（（gluten-sensitive enteropathy）、谷蛋白引起的肠病（gluten-induced enteropathy）、粥样泻（celiac sprue）、非热带性口炎性腹泻（ non-tropical sprue）]-近端十二指肠和空肠对摄入谷蛋白的不适当反应。贫血是一个常见的发现，即使在没有胃肠道症状^[10]。

②热带性口炎性腹泻（感染后热带吸收不良）-通过所有三个小肠段摄入谷蛋白的不适当反应。热带性口炎性腹泻与巨幼细胞性贫血的关系比粥样泻更密切，因为缺乏叶酸和维生素B12。它影响到波多黎各、加勒比、南美洲北部、西非、东南亚和印度的居民或游客。需氧菌的过度生长是一个常见的发现。

③自身免疫性肠病-一个可能的家族疾病，主要发生在儿童和组织学发现绒毛变钝和隐窝增生样乳糜泻

④肠淋巴管扩张-异常的肠淋巴管/乳糜管导致蛋白质丢失、脂肪吸收不良、外周水肿和淋巴细胞减少。常继发于其他情况。

⑤炎症性肠病（IBD）-可造成盲袢或导致淋巴流出阻塞。

Ⅰ克罗恩病- 一种全身性疾病，可影响胃肠道的任何部分，并显著影响小肠

Ⅱ溃疡性结肠炎- 一种典型的影响结肠的疾病，不典型的还有回肠末端。

⑥小肠黏膜功能丧失：

Ⅰ盲袢-可由IBD引起，并可导致细菌过度生长。

肠瘘；肠-结肠瘘.

Ⅱ腔壁病-影响肠蠕动，最终导致肠淤滞。

系统性硬化-固有肌层的平滑肌细胞被胶原替代（纤维化）。纤维组织引起上游扩张和憩室的形成。

Ⅲ小肠黏膜绝对损失：

小肠切除术

Ⅳ摄入不可吸收的碳水化合物：

山梨醇、纤维素

4、蛋白质吸收不良

（1）胰腺碳酸氢盐和蛋白酶分泌和/或活性受损：

1）慢性胰腺炎

2）囊性纤维化

（2）有吸收功能的肠表面积减少：

1）弥漫性黏膜损伤：

①炎症性肠病（IBS）

②肠淋巴管扩张

2）肠切除术

5、维生素、矿物质和微量元素吸收不良

各种肠道运输机制完成维生素，矿物质和微量元素的吸收。上述任何一种水平的功能障碍都会导致对特定维生素、矿物质、微量元素或任何依赖于它们的营养素的吸收不良。缺乏包括但不限于缺乏维生素B12、钙离子、叶酸、维生素D、镁、类胡萝卜素、硫胺素、铜、硒等。这些维生素、矿物质或微量元素吸收不良的影响取决于哪些维生素、矿物质或微量元素缺乏以及缺乏程度。

（1）胃或近端小肠的病变（如维生素B12缺乏）

（2）脂肪吸收不良：当脂肪酸结合钙、镁和其他二价阳离子时引起的^[2]。

（3）有吸收功能的肠表面积减少：

1）减重手术

2）肠切除术

3）肠道疾病-如上述和以下疾病

肠病性肢端皮炎（acrodermatitis enteropathica）-常染色体隐性锌吸收不良。相关的异常包括皮肤和黏膜、绒毛变钝和隐窝增生、固有层炎细胞增多和刷状缘酶缺失。疾病的进展导致吸收障碍的其他成分受损。

6、免疫缺陷与HIV/AIDS相关性肠病

在某些情况下，当吸收不良更具全身性时，吸收不良不能轻易地分为脂肪、碳水化合物或微量营养素吸收不良。表现可能是腹泻、体重减轻和全身性营养不良。这种情况可以出现在免疫缺陷。伴有腹泻的免疫功能低下状态通常是由于继发性或机会性感染所致。这些感染会干扰正常的消化和吸收过程。感染性生物包括贾第虫和隐孢子虫。

7、慢性腹泻的先天原因

（1）先天性葡萄糖-半乳糖吸收不良（congenital glucose-galactose malabsorption，GGM）-一种罕见的常染色体隐性遗传疾病，通常出现在出生后6个月之前，由刷状缘葡萄糖和半乳糖转运体（glucose and galactose transport）缺陷引起。果糖为基础的配方可以改善症状，并避免葡萄糖和半乳糖摄入。

（2）先天性氯化物腹泻（congenital chloride diarrhea，CCD）-这种情况是一种罕见的常染色体隐性遗传特征，通常在出生后6个月前发病，表现为明显的水样腹泻，并伴有低钾、低氯代谢性碱中毒。它对电解质替代反应良好，粪便氯化物含量高是一个预期的发现。

（3）牛奶蛋白过敏（Cow’s milk protein allergy，CMPA）-对牛奶中30种蛋白质中至少一种的免疫反应。症状是非特异性的，从轻微到危及生命。根据病史和牛奶蛋白消除试验进行试验^[11]。

8、细菌性吸收不良

无论是暂时的，可治愈的，细菌吸收不良通常是由蓝氏贾第鞭毛虫（贾第鞭毛虫病）、惠普尔养障体（tropheryma whipplei）、微小隐孢子虫（隐孢子虫病）和微孢子虫门（微孢子虫病）引起的^[8]。

三、流行病学

1、吸收不良影响着全世界数百万人。事实上，吸收不良综合征有多种病因掩盖了患病率和发病率。然而，一些吸收不良综合征可以通过讨论亚组的流行病学来估计。

2、谷蛋白敏感肠病（Gluten-sensitive enteropathy，GSE）在欧洲和北美患病率最高。GSE在印度的部分地区可以找到，在亚洲人、加勒比人和非洲人后裔中最为罕见。热带性口炎性腹泻以影响波多黎各、加勒比海、西非、南美洲北部、东南亚和印度的居民和游客而闻名^[8]。

3、胰腺外分泌功能不全的确切患病率在一般人群中尚不清楚，但可以通过其在具有易感条件的特定亚组中的患病率来了解。在慢性胰腺炎患者中，重症患者的发病率为85%，轻度患者的患病率为30%，而新生儿囊性纤维化的患病率为85%。在糖尿病亚组中，1型糖尿病患病率较高（26%至44%），艾滋病毒/艾滋病患病率为26%至45%，不能手术的胰腺癌患病率为50%至100%，手术患者（远端胰腺切除术，Whipple）患病率较高（19%至98%）。同时，其他人群的患病率较低（IBS，2型糖尿病）^[6]。

四、病理生理学

1、 吸收不良可由消化/吸收过程中的任何缺陷引起。这些缺陷可由黏膜的固有疾病、导致黏膜获得性损伤的病变、肠黏膜转运系统的先天性缺陷、特定营养素的吸收受损、胃肠运动受损（蠕动减少和淤滞）、菌群紊乱、感染、或者血液流动或淋巴管受损。其结果是所有营养素或特定营养素吸收的损害^[12][8]。

2、营养吸收受损通常位于小肠的某个地方，因为绒毛和微绒毛以及管腔内的空间为小肠提供了可利用的巨大的表面积。对消化和吸收有帮助的还有胆囊、胰腺、血管和淋巴管，它们都与小肠有直接关系。消化和吸收是由机械混合、酶合成、酶分泌、酶活性、黏膜完整性、血液供应、肠道运动和肠道菌群均衡共同作用的结果。