颅脑创伤康复治疗

1、意识主要是依靠各种感觉冲动经特异性上行投射系统传导，经脑干网状结构及上行网状激活系统上传冲动激活大脑皮质。当颅脑创伤导致上行网状激活系统和大脑皮质广泛损害时可导致不同程度的意识障碍⁶。

2、根据患者的觉醒程度及临床表现可分为：嗜睡、昏睡及昏迷（浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷）状态。重症颅脑损伤后意识障碍主要包括昏迷、无反应觉醒综合征（unresponsive wakefulness state，UWS）和微弱意识状态（minimally consciousness state， MCS）三个大类。其中 UWS 又称为持续植物状态（vegetative state，VS），MCS 又可根据是否存在语言相关反应再分为 MCS⁺和 MCS^-。患者在颅脑损伤后首先是进入昏迷状态，昏迷状态的时间长短因脑损伤严重程度不同而不同，短则几分钟，长则可达 2—4 周⁷。之后有些患者觉醒，有些患者则进入 VS/UWS 或者 MCS。由于 VS/UWS 预后较差，而 MCS 的觉醒可能较大，可从 MCS^-到 MCS⁺，再到脱离微弱意识状态。

3、意识障碍的程度及持续时间不仅是脑功能受损严重程度的标志，同时长时间意识障碍可引起多种并发症的发生，在处理好病因的同时，要采取有效的康复措施对意识障碍患者进行促醒治疗。

常见重型颅脑创伤患者肺部合并症包括：

1、急性肺损伤（acute lung injury，ALI）：是重型颅脑创伤急性期常见的严重并发症，也是主要的病死原因之一，发病率约为 20%~31%，严重影响着患者的转归⁸。

2、肺部感染：误吸、气管插管的侵袭性操作、气管切开后声门下—气囊上间隙滞留物、气道内分泌物排出不畅⁹均可以引起肺部感染，卧床也容易造成坠积性肺炎¹⁰。

3、肺水肿：是重型颅脑创伤后肺损害中常见的病理学变化，水肿及出血进入肺泡内则造成肺不张，在临床上表现为血性泡沫痰增多，这种肺不张为多灶性存在，肺不张区域内小血管常呈明显扩张临床表现可见：寒战、发热、咳嗽、咳痰、喘息及气短等症状。

1、失语症是一种由脑损害引起的语言功能受损或丧失的语言障碍综合征，表现为重复、自发语言、命名、阅读、书写等方面的功能障碍¹¹。优势半球损伤的颅脑创伤患者，多有失语症的发生，不仅影响患者交流沟通能力，而且影响康复措施的实施。对失语症患者采取有效的评估及康复手段，可以提高患者的交流能力，减轻社会及家庭的负担。

2、失语症的主要临床分类包括：Broca 失语（运动性失语）、Wernicke 失语（感觉性失语）、传导性失语、经皮层性运动性失语、经皮层性感觉性失语、经皮层混合性失语、完全性失语、命名性失语和皮层下失语综合征。

1、构音障碍是指由于脑干、小脑或双侧大脑半球广泛损伤累及构音相关的神经肌肉所致功能障碍，导致发音器官的肌肉无力、瘫痪，或肌张力异常和运动不协调等表现为发声、发音、共鸣、韵律及吐字不清等异常。严重的构音障碍会影响患者的生命质量。

2、广义的构音障碍包括器质性构音障碍、功能性构音障碍以及运动性构音障碍¹²。

（1）运动性构音障碍是指由于神经系统疾病导致的与构音相关的肌肉麻痹、肌张力异常和运动不协调，使患者出现呼吸、共鸣、发声、音调和韵律等方面的异常。患者的听理解能力正常，但无法进行正常口语表达。临床上常分为痉挛型、弛缓型、失调型、运动过少型、运动过多型和混合型六种类型。其原发疾病常见于卒中、颅脑外伤、脑肿瘤、帕金森病以及多发性硬化等。其病理基础为运动障碍，所以又称为运动性构音障碍，即所谓狭义的构音障碍。运动性构音障碍在卒中后的发生率在 20%~30%，颅脑损伤后为 10%~60%¹³，其发病率较高。因此，为减少患者的并发症，改善预后，及时对构音障碍患者进行评定和有效的康复治疗显得尤为重要。

认知障碍是颅脑创伤后常见的症状之一，表现包括意识障碍、注意力障碍、记忆力减退、计算障碍、知觉障碍、失认症（视觉失认、听觉失认）、视空间认知障碍（空间定位、方向距离判断、地理定向、半侧空间忽视等）、失用症（意念性失用、肢体运动性失用、口颜面失用等）。有 67%的重型 TBI 患者清醒后有不同程度认知障碍¹⁴，影响日常生活能力和康复效果。

1、吞咽是口腔、咽腔、喉腔及食管的复杂运动，可分为口腔期、咽期及食管期 3 期。吞咽障碍（dysphagia，deglutition disorders，swallowing disorders）是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管的结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物正常送到胃内而产生的进食困难。

2、吞咽障碍是重度颅脑损伤后的一种常见的问题，会影响能量和蛋白质的摄入，常引起脱水、营养不良、吸入性肺炎、心理障碍等不良后果，是导致患者生存质量下降、病死率上升的重要因素。据报道，重度 TBI 中 60%的成年患者及 68%的儿童患者存在吞咽障碍¹⁵，不能进食、吞咽延迟和食物误吸是吞咽障碍的特征性表现，并发症为误吸所致的误吸性肺炎。

1、重型颅脑创伤常合并有不同程度的运动障碍，主要表现为与脑损伤部位相关的神经源性瘫痪。高达 88%的脑损伤患者表现为上运动神经源性偏瘫¹⁶。

2、通常我们将运动障碍的分期简单分为驰缓期（软瘫）和痉挛期（硬瘫），由于其恢复过程呈现模式化，目前广泛沿用 Brunnstrom（1966）瘫痪分期（6 期）：1 期轻瘫期（肢体无主动活动）；2 期联合反应期（出现痉挛，微弱的伸屈肌共同运动）；3 期共同运动期（痉挛明显，共同运动模式）；4 期部分分离运动期（出现选择性主动肌肉活动）；5 期分离运动期（痉挛减轻，大部分肌肉活动均为选择性）；6 期协调运动期（分离运动为主）。脑损伤患者根据病情轻重多数难以恢复到正常运动期，往往最终停留在某一时期。

1、狭义的痉挛状态是指上运动神经元及其调控系统损伤所致的速度依赖性牵张反射亢进，主要表现为肌肉被动牵伸阻力增高。痉挛状态产生的确切病理生理机制尚不明了，目前主要认为皮质网状通路受损后，抑制性下行调控通路作用减弱，下运动神经元兴奋性增高，表现为牵张反射增强，从而产生痉挛状态¹⁷。

2、对于脑损伤后慢性意识障碍患者，这种症状的发生非常普遍¹⁸。脑外伤后痉挛状态的发病率缺乏充分资料，估算在 13%~20%¹⁹。痉挛状态可产生疼痛、肌腱挛缩和关节畸形，并可加重运动障碍，降低脑损伤患者的日常活动能力，严重影响生活质量。