结肠血管发育异常

1、血管发育异常是胃肠道最常见的血管病变，可能无症状，也可能引起胃肠道（Gastrointestinal Bleeding，GI）出血。¹血管壁薄，平滑肌少或无平滑肌，血管扩张且细。

2、菲利普斯（Phillips）在 1839 年给伦敦医疗公报的一封信中首次描述了导致胃肠道出血的血管异常。在 1920 年代，肿瘤被认为是胃肠道出血的主要来源。然而，在 1940 年代和 1950 年代，憩室疾病被认为是出血的重要来源。1951 年，史密斯描述了通过乙状结肠镜观察到的憩室活动性出血。Heyde 在 1958 年描述了结肠血管发育异常与主动脉瓣狭窄之间的关联²。

3、血管发育异常作为活动性出血的来源曾一度被认为是有争议的。1960 年，Margulis 及其同事在一名 69 岁女性的盲肠中发现了血管畸形，其症状是大出血。³该诊断是通过手术性肠系膜动脉造影完成的。

4、1974 年，Galdabini 首次使用了血管发育异常的名字。但是，由于对这些病变的确切性质感到困惑，导致出现了包括动静脉畸形，血管瘤，毛细血管扩张和血管扩张在内的众多术语。这些术语具有不同的病理生理学，通常表现为胃肠道出血。

5、血管发育异常是先前健康的血管的退化性病变。可见于整个消化道，最好发于盲肠和近端升结肠，占血管异常的 77%；发生于小肠的血管异常约占小肠血管病变的 15%。这些病变通常不可触及且较小（<5 mm）。

6、血管发育异常是胃肠道最常见的血管异常。既憩室病之后，它是 60 岁以上患者下消化道出血的第二大原因。血管发育异常约占下消化道出血的 6%。在 50 岁以上的病人中，多达 0.8%的人会在结肠镜检查中偶然发现这种情况。上消化道病变的患病率约为 1%~2%。

7、小肠血管发育异常可能占起因不明的胃肠道出血病例的 30％~40％。最近的一项回顾性结肠镜检查分析显示，在 642 名无肠易激综合症（irritable bowel syndrome，IBS）症状的人中，有 12.1％的人患有结肠血管发育异常，在 IBS 的人中有 11.9％⁴。

8、结肠动静脉畸形（Arteriovenous malformation，AVM）是引起下消化道出血的原因之一。与小血管扩张或血管发育异常不同，结肠 AVM 趋于单发，面积大，并在内窥镜下表现为平坦或隆起的鲜红色病灶⁵。

9、血管发育异常可表现为单发病变或多发性血管病变。与先天性或消化道肿瘤性血管病变不同，此病变与皮肤或其他内脏的血管瘤性病变无关。

10、血管增生患者的临床表现通常以栗色的粪便，黑便或便血为特征。出血通常是轻微的，但在大约 15％的患者中可能较严重。仅有 20%~25%的消化道出血患者表现柏油样便。缺铁性贫血和大便隐血呈间歇性阳性可能是 10％~15％患者的发育异常的唯一表现。在超过 90％病例中，出血会自发停止，但经常复发。

1、血管发育异常是一种血管畸形，是肾衰竭患者反复下肠道出血的最常见原因。

(1) 在 40％~75％的病例中，病变是多发的，通常位于胃和十二指肠，但也会影响结肠和空肠。

(2) 内窥镜检查提高了诊断效果，与血管造影术相比，其敏感性更高。

(3) 常规内窥镜检查失败时，胶囊镜检查可能会揭示小肠出血部位，氩气刀是常用的治疗方式⁶。

2、血管发育异常的确切原因尚不清楚，但理论包括与衰老相关的小血管的退行性改变（最广为接受的理论）以及来自心脏，血管或肺部疾病的微循环的长期局部低氧合。

3、据报道血管发育异常与主动脉瓣狭窄有关。

(1) Heyde 于 1958 年首次报道了这种关联，将 Heyde 综合征描述为钙化主动脉瓣狭窄和结肠血管增生引起的 GI 出血。²他报告了 10 例不明原因的 GI 出血患者，这些患者具有主动脉瓣狭窄的临床体征，并推测这些患者的出血可能来自硬化的胃肠道血管²。

(2) 一个月后，Schwartz 等人提出了类似的关联⁷。

(3) 1965 年，在此类情况的临床病理会议上引用了卡特尔（Catell）的观点。他认为这些患者的出血来自升结肠的血管病变，而这是病理学家无法证实的。卡特尔建议进行右侧盲性半结肠切除术，根据他的经验，这种手术可使这些患者停止流血。

4、心脏疾病引起的粘膜灌注不足被认识是血管发育异常的潜在原因。

(1) 超声心动图研究表明，只有少数患有血管发育异常病变的患者患有明显的瓣膜性心脏病，例如主动脉瓣狭窄。

(2) 更多的患者有主动脉硬化而不是主动脉狭窄。

(3) 主动脉瓣置换术或结肠切除术对于停止复发性出血或纠正肥厚性主动脉瓣狭窄后的心力衰竭可能是有效的⁸。

5、虽然在日本结肠血管发育异常患者最常见的潜在疾病是心血管疾病（56%），但大多数人的血管发育异常与心脏检查结果无关。⁹Imperiale 和 Ransohoff 的文献评论发现缺乏确凿的证据来支持主动脉瓣狭窄，血管发育异常和胃肠道出血之间的联系¹⁰。

6、心脏或肺部疾病的灌注不足或氧合过低可能导致现有血管发育异常病变的缺血性坏死。

(1) 观察到在主动脉瓣疾病过程中心输出量低通常是较晚发生，这并不支持这种可能性。

(2) 另外，与二尖瓣狭窄相关的低心输出量与血管发育异常病变中出血的倾向无关。

7、有严重主动脉瓣狭窄的患者已报告了在主动脉瓣置换后停止血管发育异常出血。

8、Pate 等人提出，Heyde 综合征包括由于血液学缺陷（例如缺乏高分子量的 vonWillebrand 因子多聚体）导致的潜在血管发育异常引起的出血⁸。

9、在需要透析的慢性肾衰竭患者中，上胃肠道出血性血管增生性病变的发生率很高。⁶但是，这并不是一个一致的发现。患

有慢性肾功能衰竭的患者更有可能发生凝血病，这与定量和定性的血小板缺陷以及功能异常和 vonWillebrand 因子的结构有关。

10、vonWillebrand 病患者有上，下胃肠道血管增生性病变出血的报道。

(1) 由于 VIII 因子复合物部分是在血管内皮细胞中合成的，因此已建议患有 vonWillebrand 病和血管发育异常的患者存在潜在的内皮缺陷，可能与两种疾病的后续发展有关。

(2) 但是，与肾功能衰竭一样，凝血病更可能导致出血而不是病变的发展。

11、此外，退化性主动脉瓣狭窄与 vonWillebrand 因子高分子量多聚体的破坏增加有关，后者可促进肠道血管增生引起的出血。主动脉瓣置换术是晚期瓣膜疾病的一线治疗，但也可以作为并存的出血性血管增生症和后天性 vonWillebrand 病的有效治疗方法¹¹。

12、Roskell 等人证明与对照组相比，血管增生的粘膜血管中 IV 型胶原蛋白相对缺乏。¹²作者提出，这种缺乏可能与患者对扩张和出血的敏感性有关。

13、在一项小型研究中，Junquera 等人观察到人类结肠血管增生症中血管生成因子的表达增加。¹³这项研究指出，在结肠血管发育异常患者的 7 例标本中观察到了碱性成纤维细胞生长因子的血管免疫反应性，而在结肠癌和健康边缘患者的标本中发现的免疫染色非常有限或没有发现免疫染色。

14、硬皮病患者在整个胃肠道（包括结肠）也有较高的血管发育异常发生率。

15、在许多研究中，连续流左心室辅助装置（CF-LVAD）植入后 GI 出血的发生率在 18％至 40％之间变化，并且与老一代脉动左室辅助装置相比，其发生率更高。由于血管增生和动静脉畸形（AVM）导致的 GI 出血更为常见，并且似乎与这些设备的血流流变学有关¹⁴。

16、明尼苏达大学的一项研究表明，在 2005 年至 2013 年间接受 CF-LVAD（第 2 代心脏植入物）植入的 233 例患者中有 51 例（22％）患有胃肠道出血¹⁵。

(1) 获得性血管性血友病被认为是部分患者的发病机制，这是由于剪切性应力影响了 CF-LVAD 中的血流，从而导致获得性血管性血友病的高分子量（HMW）多聚体减少¹⁵。

(2) 除了获得性获得性血管性血肿外，CF-LVAD 支持期间纤溶系统的活化以及血小板数量和功能的丧失也是可能的¹⁵。

(3) 低脉压和继发性肠道灌注不足是 CF-LVAD 术后消化道出血的另一种可能机制。

(4) 在 CF-LVAD 植入之前对患者进行血管血管发育异常和血管性血肿可能是一种有效的预防治疗方法¹⁵。

17、在 Heyde 综合征中，主动脉瓣狭窄和血管增生引起的出血似乎与血浆凝血因子的细微变化有关。

(1) vWF 是主动脉瓣狭窄与胃肠道血管增生相关的出血之间最可能的联系。

(2) 主动脉瓣置换术似乎为出血的长期解决提供了最好的希望¹⁶。

(3) 主动脉瓣置换可通过长期解决胃肠道出血来纠正 vWF 异常¹⁷。

(4) 贫血的改善通常发生主动脉瓣置换之后¹⁸。

18、遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT），也称为 Osler-Weber-Rendu 疾病，是纤维血管组织的常染色体显性遗传疾病。

(1) 它的特征是粘膜皮肤毛细血管扩张，反复出血和家族性发作的经典三联征。

(2) 观察到胃底和胃体的胃血管增生。

19、组织病理学研究显示，扩张的毛细血管内排列着扁平的内皮细胞¹⁹。

20、胃肠道血管增生是慢性肾功能不全患者消化道出血的常见原因²⁰。

21、约有三分之二的胃窦血管性扩张症（gastric antrum vascular ectasias，GAVE）的系统性硬化症患者患有弥漫性皮肤系统性硬化症，其余患者则患有有限的皮肤系统性硬化症。

(1) 弥漫性全身性硬化症用 GAVE 诊断时的平均病程为 22 个月，有限的皮肤全身性硬化症则为 84 个月（p=0.025）。

(2) 弥漫性皮肤系统性硬化症与 GAVE 的早期发展以及更严重的贫血需要更多治疗干预有关²¹。

22、GAVE 似乎与自身免疫性疾病或肝硬化有关，而放射性直肠炎是盆腔放疗的结果，最常用于治疗盆腔恶性肿瘤。

(1) 氩等离子体光凝（APC）是治疗 GAVE 和放射性直肠炎最常用的内窥镜检查方法²²。

(2) GAVE 通常与全身性疾病相关，例如肝硬化，自身免疫性结缔组织疾病，骨髓移植和慢性肾功能衰竭²³。

1、美国数据

(1) 上消化道溃疡出血和穿孔引起的每 100,000 人年住院治疗的发生率随时间下降，分别从 1996 年的 54.6 和 3.9（R_^²=0.944）下降到 2005 年的 25.8 和 2.9（R²=0.410）。相反，每 10 万人年的结肠憩室和血管增生性出血的发生率随时间增加，分别从 1996 年的 3.3 和 0.9（R²=0.443）增加到 2005 年的 8 和 2.6（R²=0.715）。最近记录的药物摄入显示，抗凝剂与结肠憩室和血管增生性出血的频率增加，而 NSAID 和小剂量阿司匹林的使用分别在消化性溃疡出血和结肠憩室出血中更为普遍²⁴。

(2) 50 岁以上健康的接受结肠镜筛查的患者中，血管增生的患病率为 0.8％。

(3) Foutch 等人指出，在 3 项前瞻性研究中，血管增生症的患病率为 0.83％，其中对 964 名无症状个体（平均年龄 62 岁）进行了结肠镜检查²⁵。

(4) 血管增生是隐匿性胃肠道出血的最常见原因（50％）²⁶。

(5) 终末期肾脏疾病患者的血管发育异常占胃肠道出血事件的 20％~30％²⁷，而在该患者人群中，高达 50％的胃肠道复发出血²⁸。

(6) 患者血管性血友病可有胃肠道的结肠从血管发育异常出血的发生率增加²⁹。

2、国际数据

(1) 尚未进行广泛的研究来确定国际性血管增生的发生率，但该发生率可能与美国相似。

(2) 日本患者的结肠血管增生主要位于左结肠，而西方患者则主要位于右结肠。在日本患者中发现的大小超过 5 毫米或类型升高的结肠病变的百分比显着高于西方患者。⁹在尼日利亚已报告了两例³⁰。

3、种族，性别和年龄相关的人口统计资料

(1) 结肠血管增生不存在种族偏向。

(2) 结肠的血管异型增生在男人和女人中发生的频率相等。

(3) 多数发现患有血管增生的患者年龄超过 60 岁。在这些患者中，大多数年龄超过 70 岁。然而，年轻人中也有报告的病例³¹。

4、死亡率/发病率

(1) 血管增生异常出血通常是自限性的，但可能是慢性的，反复发作的，甚至是急性的，并且危及生命。大概是由于其静脉性质，大约 90％的出血性血管增生自发停止出血。

(2) 死亡率与出血的严重程度，血液动力学不稳定，年龄和是否存在合并症相关。

1、血管发育异常的确切发展机制尚不清楚，但慢性静脉阻塞可能起作用³²。

(1) 该假说基于拉普拉斯定律，解释了右半结肠病变的高发原因。

(2) 拉氏定律把圆柱体的壁张力与管腔大小和跨壁压差联系起来，即壁张力等于压差乘以圆柱体半径。

(3) 在结肠的情况下，壁张力指的是壁内张力，跨壁压差指的是肠腔和腹膜腔之间的压力差，而圆柱半径是右结肠的半径。

(4) 在直径最大的肠段中，例如右结肠，壁张力最高。

2、涉及慢性静脉阻塞的理论表明：

(1) 结肠扩张的反复发作与管腔压力和大小的短暂增加有关，这会导致壁张力增加，并多次阻塞粘膜下静脉流出，特别是在这些血管穿透结肠平滑肌层的地方。

(2) 多年来，该过程导致粘膜下静脉逐渐扩张，并最终使供血的小静脉和小动脉毛细血管扩张。

(3) 最终，毛细血管环扩张，毛细血管前括约肌丧失功能，形成小的动静脉环。

(4) 这解释了在肠系膜血管造影期间观察到的特征性早期充盈静脉。

3、血管增生的发展理论解释了几种临床和病理学特征，包括老年患者的发病情况，位于盲肠和右结肠近端，粘膜下静脉明显扩张，穿过固有肌层。

(1) 此外，这也解释了供应血管扩张的小动脉缺乏病理学改变以及与之没有任何相关的粘膜病变。

(2) 先前的研究表明，结肠运动，肠壁张力增加和腔内压力增加可以减少静脉血流，为这一理论提供了进一步的支持。

(3) 粘膜下静脉扩张一直是最一致的组织学发现之一，可能代表了结肠血管发育异常最早的异常。

(4) 这种组织学特征支持了血管发育异常形成中的慢性静脉阻塞的理论。

4、血管生成因子如碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）和血管内皮生长因子（VEGF）的表达增加也被认为在结肠血管发育异

常的发病机理中起作用¹³。

5、在主动脉瓣狭窄患者中，由于主动脉瓣狭窄导致的狭窄瓣膜血流紊乱，von Willebrand 因子高分子量多聚体的机械破坏与结肠血管发育异常之间存在联系。

6、结肠血管发育不群和真正的憩室可能相关³³。

(1) 门静脉高压性结肠病，是是结肠血管发育异常的一种³⁴。

(2) 据报道，在接受大剂量化疗和自体干细胞移植治疗复发性霍奇金病的患者中存在整个胃肠道的血管扩张³⁵。