急性缺血性卒中（新生儿和儿童）

母体凝血因子的正常激活和分娩前后婴儿凝血因子水平降低均可能导致新生儿脑卒中的风险增加¹⁶。

动脉缺血性脑卒中新生儿有时存在遗传性易栓症¹⁷。与新生儿动脉缺血性脑卒中相关的其他危险因素包括心脏病变、凝血障碍、感染、创伤和窒息等^16,18。脑穿通畸形和宫内卒中最近被认为与 IV 型胶原蛋白 α1 链（collagen type IV alpha 1 chain，COL4A1）的突变有关^19-20。COL4A1 是 IV 型胶原蛋白的一个亚基，在血管生成中发挥作用。

可能与围生期动脉缺血性脑卒中相关的母体因素包括初产或不孕史、绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎膜早破、负压吸引、紧急剖宫产、凝血障碍和先兆子痫²¹。疑诊围生期缺血性脑卒中的患儿具有相似的危险因素^22-23。新生儿动脉缺血性脑卒中的可能性随着危险因素的增加而急剧增加，但在许多个体中，难以确定单一原因²¹。

与新生儿 CSVT 相关的疾病包括妊娠或分娩期并发症、脱水、败血症、脑膜炎、心脏缺陷和凝血障碍²⁴。

儿童 AIS 是多种因素引起的脑血管血栓闭塞，并激活一系列复杂级联反应事件，从而导致永久性脑损伤^8-9,25-29。与成人明显不同，儿童 AIS 常见的病因和危险因素及其各自出现的频率总结于表 1。

心脏疾病

心源性栓塞性卒中约占所有儿童卒中的 30%，可由先天性心脏病手术相关事件或获得性心脏病引起³⁰。根据对心脏病儿童的 30 年前瞻性评估，每年有 0.13%（132/100 000）的儿童发生卒中³¹。患有心脏疾病的儿童卒中的病理生理机制通常是血栓栓塞性的，但相关的头颈部血管异常也可能起了一定作用³²。在先天性心脏病、心室辅助装置或体外膜肺氧合的情况下，血栓可能由血流淤滞或反常性静脉栓塞引起。

先天性心脏病

先天性心脏病儿童的卒中风险是一般人群的 19 倍³³。先天性心脏病儿童在 10 岁时的卒中复发风险为 27%¹⁸。

在有先天性房间隔病史的成人中，心律失常和卒中的风险增加³⁴，这一结果增加了心律失常是儿童卒中的一种未被认识的原因的可能性，尤其是在有良性先天性心脏病史的人群中。

卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）

PFO 在儿童卒中中的作用仍不确定，与正常儿童相比，PFO 伴右向左分流在隐源性卒中儿童中更常见^35-36，但目前还不清楚儿童卒中的 PFO 何时致病，尤其是考虑到正常情况下生理性 PFO 关闭的时间是不确定的。

心脏手术

辅助机械心脏装置的使用和先天性心脏病患儿生存率的提高可能使这一发生率增加。在患有心脏病的儿童中，使用柏林心脏 EXCOR 心室辅助装置治疗的儿童卒中发病率最高（缺血性和出血性卒中的组合风险为 28%-34%）^30,37-38；接受体外膜肺氧合治疗（7%-11%）^39-40，Fontan 手术（1.4%-19%）^41-45和心导管术（0.38%-1.3%）^46-47的儿童也是卒中高风险人群。

心内膜炎和心肌病

心内膜炎和心肌病患者的卒中患病率为 5%-10%^48-50。

血管病变

非动脉粥样硬化性动脉病变是所有年龄段患者的主要病因，其中 5-9 岁儿童的发病率最高，而心脏疾病和急性全身性疾病在 5 岁以下的患者中发病率最高^28,51。

颅外动脉病变

颅外动脉病变通常由颅颈动脉夹层（craniocervical arterial dissection，CCAD）引起。夹层是动脉内膜层的撕裂，会促进血小板沉积，继而激活凝血级联反应。在许多情况下，夹层可导致假性动脉瘤形成，这是由受累动脉血管壁完整性下降（通常由夹层所致）和动脉瘤样扩张引起。儿童 CCAD 的危险因素包括男性、头颈部创伤和结缔组织疾病^52-57。CCAD 占儿童卒中的 7.5%⁵⁴。

在儿童中，更常见的表现是复发性后循环动脉缺血性脑卒中，推测是由动脉-动脉血栓栓塞所致。一般来说后循环卒中有高复发风险，尤其是在第一年，3 年后的复发率为 19%⁵⁸。

颈部旋转（或过伸）可导致动态椎动脉受压（或俗称 "猎人弓综合征"，指的是头部像弓箭手使用弓箭时一样偏转）。对于仅有单侧椎动脉生理结构的患者（由于对侧椎动脉发育不全或既往疾病所致），动态压迫可在转头时引发脑干或小脑缺血症状（一过性眩晕、乏力和昏厥），更严重的可导致完全性卒中^59-61。在儿童中报告了双侧受压的病例，但受压部位通常在左侧^59,62。结构性病变（在儿童中，肌腱条索、先天性弓状孔、骨桥）是常见原因，但韧带松弛伴过度旋转或先天性骨小管狭窄也可能致病^59-62。

颅内动脉病变

颅内动脉病变占所有儿童卒中的 45%⁶³。

局灶性脑动脉病（focal cerebral arteriopathy，FCA）

国际儿童卒中研究（international pediatric stroke study，IPSS）同意使用 FCA 一词来定义 “前循环颅内大动脉（颈内动脉远端和/或其近端分支）单灶和单侧狭窄/不规则”⁶⁴。FCA 夹层型（FCA dissection type，FCA-d）是指“前循环颅内动脉夹层，通常伴创伤”，而 FCA 炎症型（FCA inflammation type，FCA-i）是指“推测为炎症的 FCA（例如认为病变可能由局灶性血管炎引起）⁶⁴。”

虽然大多数 FCA 在 6 至 12 个月后不会恶化⁶⁵，但 FCA 1 年复发率很高，从 19% 到 25% 不等，具体取决于潜在的发病机制⁶⁶。在 FCA-i 患者中，有证据表明感染或类感染过程导致局部血管炎症以及继发性血栓形成和卒中。之前感染过水痘病毒是 FCA-i 的已知病因，称为水痘后动脉病^67-68。

可逆性脑血管收缩综合征

可逆性脑血管收缩综合征是儿童颅内动脉病罕见原因。

烟雾病

烟雾病与儿童中约 6%-10% 的儿童卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）相关^69-70。大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）远端/近端颈内动脉的进展性疾病，在伴有侧支的情况下称为烟雾病，其 1 年复发风险更高，达 35%⁶⁶。就诊时烟雾病的严重程度与其后发生卒中的风险相对应。一研究发现 TIA 发生率为 70%，而急性动脉缺血性脑卒中这一比例为 48%⁷¹，初步诊断时的成像显示 52% 的患者存在既往无症状性梗死的证据。

亚裔是烟雾病的高风险因素，高达 56% 的亚裔美国烟雾病患者携带无名指蛋白 213（ring finger protein 213，RNF213）的特定突变⁷²。相比之下，非亚裔烟雾病患者只有 3.6%-29% 携带 RNF213 突变⁷²。

血液系统异常

镰状细胞贫血、白血病、红细胞增多症、血小板增多症、血栓性血小板减少性紫癜、抗磷脂综合征、凝血机制障碍如蛋白 C、蛋白 S 缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性降低、凝血因子Ⅴ突变等、亚甲基四氢叶酸还原酶缺乏、高脂蛋白症、严重脱水，缺铁性贫血等血液系统异常。这些疾病在存在其他因素（例如心脏疾病）的情况下可能作为动脉缺血性脑卒中的触发因素。

感染

感染包括病毒、肺炎支原体、细菌、弓形体、结核、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、钩端螺旋体及真菌等。儿童脑卒中感染的血管影响研究（vascular effect of infection in pediatric stroke study，VIPS）显示，发病前一周病毒感染、近期疫苗接种、黑色人种和居住地为乡村是儿童动脉缺血性卒中高发的危险因素^73-74，登记的患者中有 45% 存在疱疹病毒近期感染的血清学证据。感染患者大多没有症状，并且单纯疱疹病毒 1 型和 2 型的感染人数明显多于水痘-带状疱疹病毒（分别为 24.5% 和 11.3%）⁷⁵。

全身性原因

与其他病因相比，儿童动脉缺血性脑卒中的全身性病因并不常见，通常儿童动脉缺血性脑卒中的全身性病因包括炎症及遗传/代谢综合征。

炎症性病因

儿童脑卒中的炎症性病因与 FCA-i 有一定重叠。儿童原发性中枢神经系统血管炎（childhood primary angiitis of the central nervous system，cPACNS）的血管造影表现与 FCA-i 相似，如果是单相血管造影，可能只是同一种疾病的不同时期。进行性 cPACNS 可能是一个重要的独立疾病，具有不同的表现形式。与动脉缺血性脑卒中相比，诊断为进行性 cPACNS 的患儿更有可能出现头痛和神经认知改变，尤其是情绪障碍⁷⁶。

遗传/代谢综合征

Fabry 病、Menkes 病、腺苷脱氨酶 2 缺乏症、高同型半胱氨酸血或尿症、尿素循环障碍、线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和脑卒中样发作^77-81，在儿童中先天性和遗传相关病因更为突出⁸²。在儿童动脉缺血性脑卒中应考虑的其他特定综合征包括 ACTA2 综合征（多系统平滑肌功能障碍综合征）、COL4A1 突变及后颅窝畸形，血管瘤，动脉病变，心脏异常，眼部异常综合征（posterior fossa brain malformations，hemangioma，arterial lesions，cardiac abnormalities and Eye abnormalities，PHACE）。

器官移植后

器官移植后亦可引起儿童 AIS。

血栓风险

CSVT 通常由多种与年龄相关的血栓形成风险因素联合所致⁸³，这些风险因素包括发热⁸⁴、贫血（尤其是铁缺乏）^84-88、脱水^13,24,85,89和感染^83-85,90-91，最常见于头颈部，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、眼眶蜂窝织炎和脑膜脑炎⁹²。

慢性全身性和炎症性疾病

一些慢性全身性和炎症性疾病与 CSVT 相关，包括炎症性肠病^83,85,93；贝赫切特综合征；系统性红斑狼疮^84-85,91,94（与狼疮抗凝物与抗磷脂抗体相关）；同型胱氨酸尿症^84,95；蛋白丢失性疾病，如肠病、肾病^85-86,96-97和导致高凝状态的肝衰竭；先天性心脏病^12-13,89（与静脉回流减少和需使用器械相关）；以及甲状腺毒症^98-99。

恶性肿瘤

儿童恶性肿瘤，尤其是急性淋巴细胞白血病^100-101和中枢神经系统肿瘤^86,91,96,102可能与 CSVT 相关，这是化疗相关的高凝状态（L-天门冬酰胺酶）、抗凝血酶缺乏或静脉受压或受侵袭引起的占位效应所致。类固醇⁸³和含雌激素的避孕药等促血栓形成药物也与 CSVT 相关。

动脉缺血性梗死约占围生期脑卒中的 80%。其余由 CSVT 或出血引起（不包括早产儿蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）和脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH））。新生儿缺血性脑卒中的发生率高达 1/3500，尽管一些估计数据仅为 1/10000^5,103-104。新生儿缺血性脑卒中的比例显著较高，几乎是年长儿童的 6 倍⁵。

Agarwal 及其同事的研究发现¹⁰⁴围生期脑卒中患儿每 10 万活产儿中 29 例的发生率，或每 3500 活产儿中 1 例的发生率，缺血性和出血性卒中的总体发生率为 37/100000 活产儿，或 1/2700 活产儿¹⁰⁴。

Krishnamurthi 等¹⁰⁵研究发现自 1990 年以来儿童脑卒中现患病绝对数量增加大约 35%。尽管发达国家儿童缺血性脑卒中和出血性脑卒中的患病率显著下降，但发展中国家仅观察到出血性脑卒中患病率下降，缺血性脑卒中的患病率无变化，于此期间全球范围内儿童脑卒中现患病例绝对数量显著增加，同时 2013 年全球死亡率显著下降，男孩的儿童卒中死亡率（1.5（1.3–1.8）/100 000）有高于女孩（1.1（0.9–1.5）/100 000）的趋势¹⁰⁵。

在西方发达国家，缺血性脑卒中的发病率估计为每年 1.0 至 2.0/100000 例儿童（非新生儿）^{63,103,106-110}。发病率因年龄和性别而异，婴幼儿和<5 岁儿童最高，男孩高于女孩^63,106-110，但英格兰南部进行的一项基于人群的前瞻性研究发现，男性和女性的患病风险在统计学上并没有显著差异^9-11。

黑人及亚洲儿童发病率高于白人儿童^108,111。黑人儿童缺血性脑卒中风险的增加大多可解释为镰状细胞病（sickle cell disease，SCD），该疾病可使脑卒中风险放大超过 200 倍。