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头颈部鳞状细胞癌颈淋巴结转移

文献评审 2022-07-15·最新修订 2022-10-21

谭卓审核专家
头颈外科浙江省人民医院

基础知识

一、定义

头颈部鳞状细胞癌颈淋巴结转移是指原发于头颈部鳞癌的肿瘤细胞入侵淋巴系统并转移至颈部淋巴结形成的颈部淋巴结癌。

二、危险因素

1、解剖结构

由于头颈各部位的解剖结构及淋巴引流方式各有特点，其颈淋巴结转移的风险不尽相同：

（1）解剖由上至下，舌癌、口咽癌、喉癌及下咽癌的淋巴结转移风险逐渐增加。鼻咽、口咽及下咽部位的鳞癌发生颈淋巴转移的风险明显高于其他头颈部位。

（2）对喉癌及下咽癌来说，从上呼吸消化道的中心到周围，即从声带到室带、杓会厌襞、梨状窝和咽侧壁，淋巴结转移风险逐渐增加。

（3）同一解剖区域，如喉声门上区与声门区，口腔内口底与硬腭，淋巴结转移的风险相差很大。

（4）具有双侧淋巴管汇入的中线或靠近中线肿瘤（如舌体、舌根、腭、喉声门上区、梨状窝等），发生对侧淋巴结转移的风险明显增加。

2、肿瘤生长方向

已经证明，向内生长的肿瘤较外生性肿瘤易发生淋巴结转移。

3、分化程度

病理分化程度差的肿瘤较分化好的肿瘤转移率高。

4、肿瘤体积

肿瘤越大则淋巴结转移的风险越高。如在口腔癌中，肿瘤厚度 >4 mm 则颈淋巴转移及包膜外侵犯的发生率明显增加^1-3。

5、肿瘤浸润深浅

肿瘤浸润程度是颈淋巴结转移的高危因素，若合并淋巴血管受侵犯，则更提示可能出现淋巴结转移。而原发肿瘤浸润突破基底膜不仅是肿瘤转移的开始，也是肿瘤转移的关键环节；随着原发癌肿瘤浸润深度和范围的扩大，颈淋巴结转移发生率逐渐升高。总体来说，由于肿瘤 T 分期常能反映出肿瘤体积及浸润情况，任何部位的肿瘤随着 T 分期的升高，淋巴结转移的风险相应升高。

三、发病机制

1、经淋巴管转移

（1）由于颈部各组淋巴结之间存在淋巴管相互联系，当某部位发生恶性肿瘤时，癌细胞可沿淋巴管首先达到相应的第一站区域淋巴结即前哨淋巴结，如果该区域淋巴结不能阻截或消灭癌细胞，则病变可继续沿该区域淋巴结引流方向继续蔓延，甚至扩散至一侧全颈及颈部对侧。

（2）一般情况下，未经手术或放疗处理的头颈鳞癌颈淋巴结转移有规律可循^4-5，其发生与分布在一定程度上与原发肿瘤部位有关。

2、经血行转移至淋巴结的被膜及小梁的血管内

四、流行病学

头颈部肿瘤是世界范围内第六大常见的恶性肿瘤，5年总体生存率低于50%，其中，头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）是主要的病理类型。

颈淋巴结转移是头颈各部位肿瘤发生转移的最常见方式，约有 50%头颈鳞癌患者在确诊时已经存在隐匿性或明显的颈淋巴结受累。

五、解剖

头颈部淋巴结分区的解剖示意图见图 1。依颈部解剖层次，颈淋巴结分为：

1、颈浅淋巴结

颈浅淋巴结位于颈浅筋膜浅面，因头颈肿瘤极少转移至颈浅淋巴结而无重大临床意义。

2、颈深淋巴结

颈深淋巴结位于颈深筋膜和椎前筋膜间，周围包绕颈部大血管、神经、肌肉及颈部脏器等，是头颈肿瘤颈淋巴结转移的主要区域。

（1）解剖位置分组

按解剖位置分，共有 10 组，包括：颏下淋巴结、下颌下淋巴结、颈内静脉淋巴结（分上、中、下三组）、脊副神经颈后淋巴结、锁骨上淋巴结、喉前及气管旁淋巴结、咽后淋巴结、腮腺淋巴结、颊部淋巴结、耳后及枕淋巴结。

（2）临床应用分区

根据临床实际应用的需要，颈深淋巴结被分为 6 个分区，包括基于临床解剖结构的外科学分区和基于 CT/MRI 影像标志的影像学分区。

1）外科学分区

外科学分区由美国耳鼻咽喉头颈外科及肿瘤委员会（American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery，AAO-HNS）1991 年制定并公布⁶，是颈淋巴结分区的金标准，也是其他分区的基础（图 1 B）。

2）影像学分区

影像学分区提供颈淋巴结所在区域和位置的准确信息⁷，是外科分区的补充，为临床分区提供更加确凿的证据。

（3）具体分区

具体分区范围如下：

1）第 Ⅰ 区（Level Ⅰ）

①外科学分区

包括颏下区和下颌下区淋巴结。其中，ⅠA（颏下区）位于双侧二腹肌前腹和舌骨区域内的淋巴结；ⅠB（下颌下区）位于二腹肌前、后腹和下颌骨下缘围成的三角内的淋巴结。

②影像学分区

界定为位于舌骨体、下颌舌骨肌、颌下腺后缘之前的范围内的淋巴结。以二腹肌前腹为界分为ⅠA 区、ⅠB 区。

2）第Ⅱ区（Level Ⅱ）

①外科学分区

颈内静脉上组淋巴结。上起自颅底，下至舌骨体下缘水平，前界为胸骨舌骨肌外侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。以脊副神经为界，分为ⅡA、ⅡB 两个亚区。

②影像学分区

界定为颅底至舌骨体下缘之间，颌下腺后缘之后、胸锁乳突肌后缘之前的淋巴结。ⅡA 区淋巴结可位于颈内静脉的前方、外侧及内侧；也可位于颈内静脉的后方，但其与颈内静脉之间无明显界限。ⅡB 区淋巴结则位于颈内静脉的后方，并有脂肪组织将其与静脉分隔。

3）第Ⅲ区（Level Ⅲ）

①外科学分区

颈内静脉中组淋巴结，覆盖于胸锁乳突肌下。上起自舌骨体下缘水平，下至环状软骨下缘水平，前界为胸骨舌骨肌外侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。

②影像学分区

位于舌骨体下缘至环状软骨下缘之间，胸锁乳突肌后缘之前。以颈总动脉或颈内动脉为界，Ⅲ区淋巴结与Ⅵ区淋巴结相邻。

4）第Ⅳ区（Level Ⅳ）

①外科学分区

颈内静脉下组淋巴结，覆盖于胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头下。上起自环状软骨下缘水平，下至锁骨，前界为胸骨舌骨肌外侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。

②影像学分区

位于环状软骨下缘到锁骨之间，胸锁乳突肌后缘与前斜角肌后外缘之间连线前方、颈总动脉的外侧。以颈总动脉为界，Ⅳ区淋巴结与Ⅵ区淋巴结相邻。

5）第Ⅴ区（Level Ⅴ）

①外科学分区

颈后三角淋巴结，包括脊副神经颈后淋巴结和锁骨上淋巴结。位于锁骨、胸锁乳突肌后缘和斜方肌前缘围成的三角内。以环状软骨下缘水平为界，分为ⅤA、ⅤB 两个亚区。

②影像学分区

舌骨体上缘作为上界，前以胸锁乳突肌后缘为界，后以斜方肌前侧缘为界。从颅底至环状软骨下缘水平，Ⅴ区淋巴结位于胸锁乳突肌后缘切线的后方，即ⅤA 区；从环状软骨下缘水平至锁骨，Ⅴ区淋巴结则靠近胸锁乳突肌后缘和前斜角肌侧后缘的斜形连线的后外侧，即ⅤB 区。

6）第Ⅵ区（Level Ⅵ）

①外科学分区

中央区淋巴结，包括喉前、气管前、气管旁和气管食管沟内的淋巴结。上起自舌骨，下至胸骨上切迹，两侧为双侧的颈动脉鞘。

②影像学分区

上界为甲状软骨体下缘，下界为胸骨柄，前界为颈阔肌和皮肤，后界为气管和食管分界处，外界为甲状腺内缘、皮肤和胸锁乳突肌前内侧缘。对于气管旁淋巴结，上界为环状软骨下缘。对于气管前淋巴结，后界为气管和环状软骨前缘。

六、临床和病理分期

为了临床描述和学术交流的统一，头颈鳞癌的侵犯范围一般用 TNM 分期表示，其中 N 代表颈淋巴结。淋巴结 N 分级能够简单反映出患者转移淋巴结内的肿瘤负荷。根据TNM 分期，除鼻咽癌、甲状腺癌及头颈部恶性黑色素瘤的生物学特性各有特点而单独分期以外，头颈鳞癌淋巴结转移分级标准见表 1，鼻咽癌淋巴结转移分级标准见表 2（推荐常规应用 CT、MRI 或超声检查进行评估）。

表 1 头颈鳞癌淋巴结转移分期标准

分期	临床 N（cN）：针对没有接受颈部淋巴清扫术的非手术治疗患者	病理 N（pN）：针对接受颈部淋巴清扫术的手术治疗患者
Nx	区域淋巴结无法评价	区域淋巴结无法评价
N0	无区域淋巴结转移	无区域淋巴结转移
N1	同侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（-）	同侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（-）
N2
N2a	同侧单个淋巴结转移，最大径>3 cm，≤6 cm，并且 ENE（-）	同侧或对侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（+）；或最大径>3 cm，≤6 cm，并且 ENE（-）
N2b	同侧多个淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（-）	同侧多个淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（-）
N2c	双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（-）	双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（-）
N3
N3a	单个淋巴结转移，最大径>6 cm，并且 ENE（-）	单个淋巴结转移，最大径>6 cm，并且 ENE（-）
N3b	任何淋巴结转移，并且临床明显 ENE（+）（ENEC）	同侧单个淋巴结转移，最大径>3 cm，并且 ENE（+）；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任何一个 ENE（+）；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且 ENE（+）

注：1、中线淋巴结被认为是单侧淋巴结；2、ENE：淋巴结转移性肿瘤的进一步扩张；3、ENEC：侵犯皮肤、紧密牵拉或固定周围结构，或侵犯颅神经、臂丛神经、交感神经干，或膈神经并引起功能障碍；4、可以采用“U”或“L”的标识分别代表环状软骨下缘水平以上的转移（U）或以下的转移（L）。

表 2 鼻咽癌区域淋巴结 N 分级

Nx：区域淋巴结不能评估；

N0：无区域淋巴结转移；

N1：单侧颈淋巴结转移，最大径≤6 cm，淋巴结位于锁骨上窝以上部位，和/或单侧或双侧咽后淋巴结转移，最大径≤6 cm；

N2：双侧颈淋巴结转移，最大径≤6 cm，淋巴结位于锁骨上窝以上部位；

N3：淋巴结最大径>6 cm 和（或）锁骨上窝转移；

N3a：淋巴结最大径>6 cm；

N2b：锁骨上窝转移；

诊断

一、临床表现 1、随着临床 N 分级的增加，转移淋巴结的发生区域可随之扩展，如口咽癌、下咽癌及部分喉癌出现 Ⅰ 和 Ⅴ 区转移的概率增加。具有双侧淋巴管汇入的中线或靠近中线肿瘤（如舌体、舌根、腭、喉声门上区、下咽后壁等），发生双侧淋巴结转移的概率增加^8-10。原发肿瘤同侧颈淋巴结状态可明显影响对侧颈部转移的发生，是判断对侧颈部转移的重要预测指标^11-12。一般情况下，未经手术或放

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诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
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参考文献

文献评审日期：2022-07-15

1. Sparano A, Weinstein G, Chalian A, et al. Multivariate predictors of occult neck metastasis in early oral tongue cancer[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2004,131(4):472-476. DOI:10.1016/j. otohns.2004.04.008.

2. Wallwork BD, Anderson S, Coman WB. Squamous cells carcinoma of the floor of the mouth:tumour thickness and the rate of cervical metastasis[J]. ANZJ Surg, 2007, 77(9):761-764. DOI：10.1111/j.1445-2197.2007.04219.x.

3. Ren ZH, Wu HJ. Preliminary study of cervical lymph node extracapsular spread direction of oral squamous cell carcinoma[J]. J Pract Stomatol, 2014,(5)：676-679. DOI：10.3969/j.issn.10013733.2014.05.020.

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头颈部鳞状细胞癌颈淋巴结转移

文献评审 2022-07-15·最新修订 2022-10-21

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基础知识

一、定义

头颈部鳞状细胞癌颈淋巴结转移是指原发于头颈部鳞癌的肿瘤细胞入侵淋巴系统并转移至颈部淋巴结形成的颈部淋巴结癌。

二、危险因素

1、解剖结构

由于头颈各部位的解剖结构及淋巴引流方式各有特点，其颈淋巴结转移的风险不尽相同：

（2）对喉癌及下咽癌来说，从上呼吸消化道的中心到周围，即从声带到室带、杓会厌襞、梨状窝和咽侧壁，淋巴结转移风险逐渐增加。

（3）同一解剖区域，如喉声门上区与声门区，口腔内口底与硬腭，淋巴结转移的风险相差很大。

（4）具有双侧淋巴管汇入的中线或靠近中线肿瘤（如舌体、舌根、腭、喉声门上区、梨状窝等），发生对侧淋巴结转移的风险明显增加。

2、肿瘤生长方向

已经证明，向内生长的肿瘤较外生性肿瘤易发生淋巴结转移。

3、分化程度

病理分化程度差的肿瘤较分化好的肿瘤转移率高。

4、肿瘤体积

肿瘤越大则淋巴结转移的风险越高。如在口腔癌中，肿瘤厚度 >4 mm 则颈淋巴转移及包膜外侵犯的发生率明显增加^1-3。

5、肿瘤浸润深浅

三、发病机制

1、经淋巴管转移

（2）一般情况下，未经手术或放疗处理的头颈鳞癌颈淋巴结转移有规律可循^4-5，其发生与分布在一定程度上与原发肿瘤部位有关。

2、经血行转移至淋巴结的被膜及小梁的血管内

四、流行病学

头颈部肿瘤是世界范围内第六大常见的恶性肿瘤，5年总体生存率低于50%，其中，头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）是主要的病理类型。

颈淋巴结转移是头颈各部位肿瘤发生转移的最常见方式，约有 50%头颈鳞癌患者在确诊时已经存在隐匿性或明显的颈淋巴结受累。

五、解剖

头颈部淋巴结分区的解剖示意图见图 1。依颈部解剖层次，颈淋巴结分为：

1、颈浅淋巴结

颈浅淋巴结位于颈浅筋膜浅面，因头颈肿瘤极少转移至颈浅淋巴结而无重大临床意义。

2、颈深淋巴结

颈深淋巴结位于颈深筋膜和椎前筋膜间，周围包绕颈部大血管、神经、肌肉及颈部脏器等，是头颈肿瘤颈淋巴结转移的主要区域。

（1）解剖位置分组

（2）临床应用分区

根据临床实际应用的需要，颈深淋巴结被分为 6 个分区，包括基于临床解剖结构的外科学分区和基于 CT/MRI 影像标志的影像学分区。

1）外科学分区

2）影像学分区

影像学分区提供颈淋巴结所在区域和位置的准确信息⁷，是外科分区的补充，为临床分区提供更加确凿的证据。

（3）具体分区

具体分区范围如下：

1）第 Ⅰ 区（Level Ⅰ）

①外科学分区

②影像学分区

界定为位于舌骨体、下颌舌骨肌、颌下腺后缘之前的范围内的淋巴结。以二腹肌前腹为界分为ⅠA 区、ⅠB 区。

2）第Ⅱ区（Level Ⅱ）

①外科学分区

②影像学分区

3）第Ⅲ区（Level Ⅲ）

①外科学分区

颈内静脉中组淋巴结，覆盖于胸锁乳突肌下。上起自舌骨体下缘水平，下至环状软骨下缘水平，前界为胸骨舌骨肌外侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。

②影像学分区

位于舌骨体下缘至环状软骨下缘之间，胸锁乳突肌后缘之前。以颈总动脉或颈内动脉为界，Ⅲ区淋巴结与Ⅵ区淋巴结相邻。

4）第Ⅳ区（Level Ⅳ）

①外科学分区

②影像学分区

位于环状软骨下缘到锁骨之间，胸锁乳突肌后缘与前斜角肌后外缘之间连线前方、颈总动脉的外侧。以颈总动脉为界，Ⅳ区淋巴结与Ⅵ区淋巴结相邻。

5）第Ⅴ区（Level Ⅴ）

①外科学分区

②影像学分区

6）第Ⅵ区（Level Ⅵ）

①外科学分区

中央区淋巴结，包括喉前、气管前、气管旁和气管食管沟内的淋巴结。上起自舌骨，下至胸骨上切迹，两侧为双侧的颈动脉鞘。

②影像学分区

六、临床和病理分期

表 1 头颈鳞癌淋巴结转移分期标准

分期	临床 N（cN）：针对没有接受颈部淋巴清扫术的非手术治疗患者	病理 N（pN）：针对接受颈部淋巴清扫术的手术治疗患者
Nx	区域淋巴结无法评价	区域淋巴结无法评价
N0	无区域淋巴结转移	无区域淋巴结转移
N1	同侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（-）	同侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（-）
N2
N2a	同侧单个淋巴结转移，最大径>3 cm，≤6 cm，并且 ENE（-）	同侧或对侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（+）；或最大径>3 cm，≤6 cm，并且 ENE（-）
N2b	同侧多个淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（-）	同侧多个淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（-）
N2c	双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（-）	双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（-）
N3
N3a	单个淋巴结转移，最大径>6 cm，并且 ENE（-）	单个淋巴结转移，最大径>6 cm，并且 ENE（-）
N3b	任何淋巴结转移，并且临床明显 ENE（+）（ENEC）	同侧单个淋巴结转移，最大径>3 cm，并且 ENE（+）；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任何一个 ENE（+）；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且 ENE（+）

表 2 鼻咽癌区域淋巴结 N 分级

Nx：区域淋巴结不能评估；

N0：无区域淋巴结转移；

N1：单侧颈淋巴结转移，最大径≤6 cm，淋巴结位于锁骨上窝以上部位，和/或单侧或双侧咽后淋巴结转移，最大径≤6 cm；

N2：双侧颈淋巴结转移，最大径≤6 cm，淋巴结位于锁骨上窝以上部位；

N3：淋巴结最大径>6 cm 和（或）锁骨上窝转移；

N3a：淋巴结最大径>6 cm；

N2b：锁骨上窝转移；

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一、定义

二、危险因素

三、发病机制

四、流行病学

五、解剖

六、临床和病理分期

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