梅毒

1、自 1941 年开始报道以来，美国原发性和继发性梅毒的发病率各不相同。在引进青霉素后，发病率从 1947 年的 66.4/10 万下降到 1956 年的 3.9/10 万。

2、因静脉注射毒品和强效可卡因的使用增多、以性换毒品、不加选择或匿名的性行为以及拥有多个性伴侣的人数增加，从 1986 年到 1990 年，梅毒的发病率几乎翻了一番，在 1990 年达到高峰，每 10 万人中有 53.8 例。

3、1990 年后，梅毒发病率再次下降；1996 年报告的病例为 5.3 万例（11387 例初级和次级病例），而 1992 年报告的病例为 11.3 万例（33962 例初级和次级病例）。2000 年，梅毒病例报告数量降至历史最低水平，下降到 2 例。每 10 万人中有 1 例。提高认识、积极筛查和对初级预防的强调有助于减少。

4、自 2000 年以来，梅毒病例在美国呈上升趋势。从 2005 年到 2013 年，美国每年报告的初级和二级梅毒病例数量几乎翻了一番，从 8724 例增加到 16663 例；每年的发病率从每 10 万人口 2.9 例增加到 5.3 例^[2]。这一增长主要体现在男性身上，尤其是男男性行为者，2013 年，男同性恋者占所有初、二期梅毒病例的 87.3%。在过去的十年里，所有种族的比率都有所上升，但黑人和西班牙裔男性的比率总体上高于其他种族。总体最高的是美国西部，而不是南部，这是至少 50 年来的第一次^[3]。

1、在国际上，梅毒的流行程度因地区而异。梅毒在许多发展中国家以及北美、亚洲和欧洲，特别是东欧的一些地区仍然流行。发病率最高的地区是南亚和东南亚，其次是撒哈拉以南非洲地区。第三高的是拉丁美洲和加勒比地区^[4]。在西伯利亚的一些地区，截至 1999 年，患病率为每 10 万人中有 1300 例^[5]。

2、非西班牙裔黑人患梅毒的风险高于所有其他种族群体。2013 年，黑人男性的一级和二级梅毒发病率是白人男性的 5.2 倍（黑人男性每 10 万人口中有 27.9 例，白人男性每 10 万人口中有 5.4 例）；黑人女性的这一比例是白人女性的 13.3 倍（4 比 0.3）。西班牙裔男性的比率是白人男性的 2.1 倍（11.6 比 5.4），西班牙裔女性的比率是白人女性的 2.7 倍（0.8 比 0.3）。这些差异与 2005 年观察到的差异类似，表明所有种族群体中梅毒发病率的增加^[1]。

1、梅毒在性活动高峰期最为常见。大多数新病例发生在 20-29 岁的男性和女性中。2013 年，25-29 岁人群中原发性和继发性梅毒患病率最高（每 10 万人中有 27 人感染）^[1]。

2、先天性梅毒的发病率在 2014 年上升到每 10 万新生儿中有 11.6 例，是自 2001 年以来报告的先天性梅毒发病率最高的一年。2008 年至 2012 年，美国的先天性梅毒病例从 446 例下降到 334 例（每 10 万名新生儿中有 10.5 至 8.4 例），但仍在增加；从 2012 年到 2014 年，美国报告的先天梅毒病例数量从 334 例增加到 458 例^[6]。

1、男性比女性更容易感染一期或二期梅毒。这种差异随着时间的推移而变化。原发性和继发性梅毒的男女比率从 1965 年的 1.6:1 上升到 1985 年的近 3:1。之后，这一比例下降，在 1994-95 年达到最低点。

2、在过去的十年里，男性梅毒病例急剧上升，这主要是由男同性恋者群体推动的。患有一期和二期梅毒的男性人数是女性的 10 倍。在妇女中，报告的原发性和继发性梅毒发病率在 2005 年至 2008 年期间从每 10 万中有 0.9 人上升到 1.5 人，并在 2013 年下降到 0.9 人^[1]。

1、梅毒感染使感染艾滋病毒的风险增加 2~5 倍，并使艾滋病毒通过各种途径更有效地传播。

（1）原发性梅毒感染会导致生殖器溃疡，从而破坏粘膜，使其更容易被艾滋病毒穿透。

（2）生殖器溃疡在性交过程中很容易出血，增加了病毒传播的风险。

（3）生殖器溃疡吸引 CD4 细胞到溃疡表面，增加了艾滋病毒感染的目标。

（4）与感染梅毒相关的风险行为也会增加感染 HIV 的可能性^[7]。 

2、艾滋病毒和梅毒双重感染的比例很高。感染了梅毒的男男性行为者中有 50% 以上也感染了 HIV，而且这个数字随着每次复发而增加。

1、血管内膜炎：特别是小动脉内皮细胞肿胀与增生；

2、血管周围炎：血管周围大量淋巴细胞和浆细胞浸润；

3、二期梅毒后期和三期梅毒常见上皮样细胞和多核巨细胞等组成的肉芽肿性浸润；

4、银染色、免疫组化染色和 PCR 检测可发现组织中的梅毒螺旋体病原体。

1、在获得性梅毒中，梅毒螺旋体迅速穿透完整的粘膜或微小的真皮擦伤，在数小时内进入淋巴管和血液，引起全身性感染。从接触到发生原发病变（发生在接种的原发部位）的潜伏期平均为 3 周，但也可达 10-90 天。对家兔的研究表明，在初次接种后 30 分钟，就能在淋巴系统中发现螺旋体，这表明梅毒从一开始就是一种全身性疾病。

2、无论疾病处的阶段和病变的位置，梅毒的组织病理学特征包括动脉内膜炎（在某些情况下可能是闭塞性的）和浆细胞浸润。动脉内膜炎是由附着在螺旋体表面的宿主纤维连接蛋白分子介导的螺旋体与内皮细胞结合而引起的。在某些情况下，由此引起的动脉内膜炎可以通过瘢痕愈合。

3、梅毒浸润反映了对梅毒的迟发性超敏反应，在某些三期梅毒患者中，这种反应通过致敏的 T 淋巴细胞和巨噬细胞导致牙龈溃疡和坏死。梅毒螺旋体抗原诱导宿主产生密螺旋体抗体和非特异性的反应素抗体。对梅毒的免疫是不完全的。例如，宿主的体液免疫反应和细胞免疫反应可能阻止梅毒螺旋体继发感染形成原发病灶，但不足以清除机体的病毒。这可能是由于螺旋体的外鞘缺乏免疫原性分子，也可能是由于 TH1 类辅助 T 细胞的水平下调有关^[8-9]。

4、一期梅毒的病理生理

（1）损害边缘表皮棘层增生肥厚，可表现为假性上皮瘤样增生，海绵形成，淋巴细胞和中性粒细胞移入表皮。

（2）近中心表皮逐渐变薄，出现水肿及炎症细胞浸润。病损中央可形成溃疡。真皮乳头水肿，真皮血管内皮细胞明显肿胀、增生、闭塞具有特征性，血管周围致密的淋巴细胞、组织细胞，少量的中性粒细胞和浆细胞浸润。胶原纤维间有大量黏液样物质沉积。

（3）银染色在真皮血管周围的细胞间隙、巨噬细胞、内皮细胞和表皮中可见梅毒螺旋体。

5、二期梅毒的病理生理

（1）斑疹、丘疹和丘疹鳞屑性皮损

1）表皮正常或棘层增生肥厚，海绵形成，基底细胞液化变性，中性粒细胞移入表皮，形成海绵状脓疱，可有角化不全。

2）真皮乳头水肿，真皮血管扩张，管壁增厚，内皮细胞肿胀，血管周围淋巴细胞、组织细胞和大量浆细胞浸润。浸润的炎症细胞围绕血管呈袖套状。也可出现真皮浅层苔藓样浸润或毛囊汗腺周围明显炎症细胞浸润。

3）银染色约 1/3 的病例可见梅毒螺旋体，也可以用免疫组化染色加以证实。

（2）扁平湿疣

1）表皮明显增生，海绵形成，中性粒细胞移入和表皮内微脓肿形成，含大量梅毒螺旋体。

2）真皮内大量浆细胞、淋巴细胞等炎症细胞致密浸润，血管病变明显。

6、三期梅毒的病理生理

（1）表皮一般没有明显变化，真皮内由上皮样细胞、常有多核巨细胞组成的肉芽肿，周围大量淋巴细胞及浆细胞等炎症细胞浸润，其中含较多血管，血管病变较二期轻。

（2）结节型：表现为结核样肉芽肿改变，浸润限于真皮，肉芽肿较小，干酪样坏死不广泛，甚或缺如，周围淋巴细胞和少量浆细胞浸润。大血管不受累。

（3）树胶肿型：浸润侵及真皮和皮下组织，有大量浆细胞、淋巴细胞、上皮样细胞和多核巨细胞，病损中央形成广泛的干酪样或树胶样坏死。可见残留的坏死细胞和结缔组织，病变处弹性纤维被破坏，炎症愈重破坏亦愈重。常见动脉内膜炎。梅毒螺旋体数量很少。

7、内脏梅毒的病理生理

（1）病理变化为两种，树胶肿性及弥漫性间质性炎症。树胶肿同皮肤树胶肿。弥漫性间质性炎症表现为小血管周围及血管壁淋巴细胞和浆细胞浸润，闭塞性动脉炎，组织结构逐渐纤维化。

（2）在初次感染后至少 10 年发生心血管梅毒。最常见的表现是由慢性炎症破坏血管壁形成升主动脉的动脉瘤，而血管是滋养大动脉壁的穿透性血管。可能导致主动脉瓣功能不全。

8、神经梅毒有几种类型

中枢神经系统（central nervous system， CNS）在感染早期被侵犯；在第二阶段，检查显示超过 30% 的患者在脑脊液（Cerebro-Spinal Fluid，CSF）中发现异常。在未经治疗的原发性感染开始后的 5-10 年内，该病主要累及脑膜和血管，导致脑膜血管性神经梅毒。随后，脑实质和脊髓损伤，形成实质性神经梅毒。

（1）如果螺旋体侵犯中枢神经系统，就会导致梅毒性脑膜炎。梅毒性脑膜炎是一种早期表现，通常发生在最初感染后的 6 个月内。脑脊液呈高蛋白、低血糖、高淋巴细胞计数，梅毒血清学阳性。

（2）脑膜血管梅毒是脑膜、大脑和脊髓血管损伤的结果，可导致梗死，引起广泛的神经功能损害。

（3）实质神经梅毒包括背部平滑肌和全身麻痹。当脊髓的后柱和背根受到损伤时，会出现背突。后柱损伤会导致振动和本体感觉受损，导致步态变宽。背根的破坏导致疼痛和体温感觉的丧失和反射消失。大脑皮层区域的损伤会导致全身麻痹，以前被称为“麻痹性痴呆”，它类似于其他形式的痴呆症。记忆和语言障碍、性格改变、易怒和精神病症状发展并可能进展为进行性痴呆。

1、梅毒螺旋体易穿过胎盘屏障感染胎儿，导致自然流产和死产的高发生率。在出生后 2 年内，症状与严重的成人继发性梅毒相似，并伴有广泛的扁平湿疣和皮疹。胎传梅毒无一期梅毒硬下疳的局部病变，其余皮肤病变与获得性各期梅毒相同。其不同者为早期胎传梅毒可有水疱-大疱病变。其病理变化为：

（1）其水疱顶部为 1～2 层疏松幼稚表皮细胞；

（2）疱液内含多少不等单核及中性粒细胞及脱落表皮细胞；

（3）真皮呈弥漫性急性炎症浸润，浸润细胞为中性粒细胞及淋巴细胞，无浆细胞；

（4）银染色或免疫组化染色可在疏松的组织间隙中及疱液内可发现大量梅毒螺旋体。

2、先天性梅毒的临床表现形式包括骨头和牙齿畸形，如“鞍鼻”（由于鼻中隔的破坏），“佩刀胫”（由于炎症和胫骨的弯曲），“克拉顿关节”（由于膝关节炎症），“哈钦森牙”（上门齿广泛间隔和切口），和“赫秦生齿”（臼齿有太多的尖点）。成人可发展为脑背平滑肌和全身性麻痹，伴有第八脑神经聋和视神经萎缩以及其他各种眼科疾病，附加的症状是导致失明。

3、从 2012 年到 2014 年，美国先天梅毒病例从 334 例增加到 458 例。这似乎与妇女中原发性和继发性梅毒发病率的增加有关^[6]。