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胆石性肠梗阻

文献评审 2024-02-22·最新修订 2024-03-07

王华曦审核专家
胃肠外科暨南大学附属第一医院
胡子龙审核专家
普外科首都医科大学附属北京朝阳医院

基础知识

定义

胆石性肠梗阻于 1654 年由 Erasmus Bartholin 博士首次描述，是胆囊结石通过胆肠内瘘后，堵塞胃肠道导致。胆石性肠梗阻是胆石症的一种罕见并发症，是所有机械性肠梗阻中最罕见的类型之一。由于症状可能是间歇性的，检查可能无法确定梗阻的原因，导致诊断常常被延误。因此，胆石性肠梗阻仍然有着相对较高的发病率和死亡率^1-3。

病因及发病机制

各种类型的胆肠内瘘是造成结石性肠梗阻的主要原因。

胆石落入肠道

有两条途径：经胆肠内瘘和经胆总管下端括约肌松弛开口。

1、经胆肠内瘘

胆石性肠梗阻常见的是由于发炎的胆囊与邻近的胃肠道之间形成粘连，随后胆囊结石引起两种组织之间的压力性坏死或炎症。炎症或坏死导致糜烂及胆囊-肠瘘的形成，胆囊结石可以通过这个直接通道从胆囊进入到胃肠道。包括胆囊十二指肠瘘、胆囊胃瘘、胆囊小肠瘘、胆囊结肠瘘、胆总管十二指肠瘘等，瘘管可以在胃肠道的任何部位形成，由于距离较近，大约 60 % 发生在十二指肠。

(1) 腹腔镜胆囊切除术中胆囊结石的溢出可能导致腹腔内脓肿，进而使肠壁发生溃疡并导致结石进入肠腔。

(2) Mirizzi 综合征：胆囊与胃、横结肠、远端小肠之间也可发生瘘，该病理过程可能是 Mirizzi 综合征自然病程的一部分。

(3) Bouveret 综合征：Bouveret 于 1896 年描述了一种胆囊/胆总管与十二指肠/胃之间形成内瘘继而胆石崁顿于十二指肠球部所致的胃流出道梗阻综合征，后被命名为 Bouveret 综合征，约占胆石性肠梗阻的 3%^4-5。

2、经胆总管下端括约肌松弛开口

较少见，胆囊结石可能通过胆总管、扩张的 Vater 乳头或在内镜下括约肌切开术后进入十二指肠。但胆石是否经胆总管下端括约肌松弛开口排出而导致肠道梗阻，尚未明了。有人认为所谓经乳头通道实际上是经其附近的内瘘。

嵌顿

1、胆石坠落入肠道，体积小者当不致形成堵塞而随粪便排出。如体积较大，一般直径超过 2.5 cm 可造成堵塞。偶有多数体积较小结石积聚在一起或是以结石为核心，肠内其他物质附着在其上逐渐增大，也可由于肠壁水肿、溃疡、痉挛导致梗阻⁶。

2、胆囊结石最常嵌顿在末端回肠（占 60%~80%）和回盲部，因为其肠腔狭窄，蠕动不太活跃，其次是空肠（10%~15%），十二指肠与结肠较少堵塞。憩室、狭窄或肿瘤也是易嵌顿部位^7-8。当结石发生嵌顿时，会导致肠壁受压伴有近端肿胀。最终可发生坏死甚至穿孔。

流行病学

1、胆石性肠梗阻在所有胆结石患者中的发生率为 0.3%～0.5%，是机械性肠梗阻最罕见的原因之一，在所有机械性梗阻病例中的发生率低于 0.1%，在非绞窄性机械性小肠梗阻中的发生率为 1%～4%。

2、350 年来，尽管医学取得了进步，但该病死亡率仍然很高（12%～27%），部分原因是症状无特异性、生化检查无异常、误诊率高以及发现延迟。

3、胆石性肠梗阻在女性（女性和男性之比为 3.5：1）及老年人中多见，尤其是大于 60 岁的老年人。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①病史：约40%～50%患者有近期胆绞痛、黄疸或急性胆囊炎史。②症状：具机械性肠梗阻共性（腹痛、呕吐、腹胀），典型表现为「滚动性肠梗阻」；老年人多见，常伴水电解质紊乱、感染或腹膜炎。③体征：腹胀、压痛、肠鸣音亢进，部分伴梗阻性黄疸，疼痛程度与病理变化无直接关联。2、辅助检查：①实验室检查：非特异性，仅1/3患者出现黄疸或肝酶异常。②影像学检查：a）腹部X线→Rigler三联

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2024-02-22

1. Creedon L, Boyd-Carson H, Lund J. A curious case of cololithiasis. Ann R Coll Surg Engl. 2018 Sep;100(7):e188-e190.

2. Teelucksingh S, Boppana LKT, Goli S, Naraynsingh V. Gallstone ileus 1 year after cholecystectomy. J Surg Case Rep. 2018 Jul;2018(7):rjy153.

3. Ferretti C, Fuks D, Wind P, Zarzavadjian Le Bian A. Laparoscopic management of sigmoid colon gallstone ileus. Tech Coloproctol. 2018 Aug;22(8):605-606.

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排序不分先后

姚亚男、胡祥辉（北京协和医院）、王雪梅（黑龙江职业学院卫生所）