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过敏性休克,肾上腺素什么时候肌注、静推和泵入?剂量有何区别?

作者:吴金刚

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严重过敏反应( Anaphylaxis)是指机体在接触过敏源刺激后,突发严重的、可危及生命的全身性过敏反应。由于目前临床对严重过敏的认识存在不足,且临床救治中存在一定的不合理情况,为此中国药理学会在 2019 年发布了《严重过敏反应急救指南》[1] 推荐意见,并在今年对其进行了英文版 [2] 的更新。肾上腺素作为治疗严重过敏反应的一线用药,两版指南对其均进行了详细的介绍。一起来看看吧。

>>点击阅读《严重过敏反应急救指南》推荐意见

【文末更多有严重过敏反应相关指南推荐阅读】

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一、严重过敏反应的临床诊断标准

当满足以下三个标准中的任意一个时,高度怀疑严重过敏反应:


1. 急性起病(数分钟至数小时内)出现累及皮肤和 / 或皮肤黏膜组织症状,如全身皮疹、瘙痒或潮红,唇、舌或悬雍垂肿胀,且存在以下情况中至少一种:

a.  呼吸系统症状,如声嘶、咳嗽、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、紫绀、呼气峰值流量(PEF)下降、低氧血症。

b. 血压下降或出现终末器官功能障碍相关症状,如肌张力减退、晕厥、大小便失禁。

2.  患者接触可疑过敏原后数分钟至数小时内快速出现下述 2 种及更多症状:

a. 皮肤黏膜组织症状,如全身皮疹、瘙痒或潮红、唇、舌、悬雍垂肿胀;

b. 呼吸系统症状,如声嘶、咳嗽、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、紫绀、PEF 下降、低氧血症;

c. 血压下降或出现终末器官功能障碍相关症状 (如肌张力减退、晕厥、大小便失禁);

d. 持续的胃肠系统症状,如腹痛、呕吐。

3. 患者接触已知过敏原后(数分钟至数小时内)血压下降:

a. 婴幼儿及儿童:收缩压低于相应年龄值或较基础值下降超过 30%;儿童低收缩压的定义为:1 月龄 ~ 1 岁:< 70 mmHg;1 ~ 10 岁:< [ 70 mmHg +(2 × 年龄)];11 ~ 17 岁:< 90 mmHg。
b. 成人:收缩压 < 90 mmHg 或较基础值下降超过 30%。(▲▼ 上下滑动查看全部内容)
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二、 严重过敏反应的分级标准

表 1 严重过敏反应分级

注:分级以观察到的最严重症状为准。


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三、严重过敏反应的急诊处理原则

1. 监护:推荐密切监测心肺功能,如血压、心率、心律、呼吸及血氧饱和度的监测。
2. 人工气道:发生气道水肿或支气管痉挛导致严重呼吸困难或呼吸衰竭时,应行气管插管或声门上气道装置插入。出现不能插管或不能吸氧的情景或其他紧急情况,可考虑气管切开术或环甲膜切开术。
3. 肾上腺素、H1 受体拮抗剂及糖皮质激素的应用。

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肾上腺素的给药方案

1.  肾上腺素用于严重过敏反应的治疗地位

肾上腺素是 II ~ IV 严重过敏反应的一线治疗用药(强推荐)。

2.  肾上腺素的给药时机

出现 II 级及以上级别的严重过敏反应,应该尽快使用肾上腺素(强推荐)。

3.  肾上腺素的给药方式和剂量标准

肾上腺素作为严重过敏反应治疗一线用药,其剂量及给药方式根据过敏反应严重程度及临床情况来决定。

(1)皮下注射推荐意见:

过敏反应的紧急处理,肾上腺素不推荐皮下注射。 (此意见强烈推荐)

司继刚等人的研究发现,有 34% 的临床医生、42% 的护士在抢救过敏性休克是会首选皮下注射,这是值得重视的。事实上,肌肉注射较皮下注射,吸收快,起效快,风险小,因此更合适  [3]。

(2)肌肉注射推荐意见:

对于 II 级、III 级严重过敏反应,肾上腺素给药方式优选肌肉注射。

肾上腺素肌肉注射应在大腿前外侧中部进行。

肾上腺素肌肉注射推荐给药剂量为 0.01 mg/kg,最大剂量:≥ 14 岁,0.5 mg;< 14 岁,0.3 mg。如果治疗无应答,应每过 5 ~ 15 min 重复给药一次。

(3)静脉注射推荐意见:

✦  静脉推注:

对于面临(即将出现)心跳呼吸骤停的 IV 级严重过敏患者,肾上腺素应当选择静脉推注的方式给药。

如果患者已经建立了静脉通路且接受了监护(即 ICU 患者或围术期患者),出现 III 级严重过敏也应当考虑静脉推注的给药方式使用肾上腺素。(强推荐)

IV 级过敏反应,如果给药后 3 ~ 5 min 内无应答;II ~ III 级过敏反应,如果给药后 1 ~ 2 min 内无应答,则应静脉推注追加一剂肾上腺素。

肾上腺素静脉推注的剂量要求:

  • ≥ 14 岁

IV 级:1 mg;        ,

III 级:0.1 ~ 0.2 mg; 

II 级: 0.01 ~ 0.05 mg

  • < 14 岁

IV 级:0.01 ~ 0.02   mg/kg (10 ~ 20 μg/kg);

III 级:0.002 ~ 0.01  mg/kg (2 ~ 10 μg/kg);

II 级:0.001 ~ 0.002 mg/kg (1 ~ 2 μg/kg)

肾上腺素注射液原液规格为 1 mg/mL,即  1:1000;必须稀释至 10 ~ 20 mL (0.05 ~ 0.1 mg/mL,即  1: 20000 至 1:10000)。

✦  静脉泵入及剂量:

II 或 III 级严重过敏反应,当患者接受 2 ~ 3 剂的 IM/IV(肌注 / 静推)的肾上腺素仍未产生应答,则肾上腺素可静脉输注给药 (最好是输液泵泵入)。这类患者应该是已经上了监护且建立了静脉通路。

IV 级严重不良反应的患者,即使心血管症状没有完全缓解,也可在病情开始趋于稳定时启用静脉输注肾上腺素。

静脉输液泵泵入肾上腺素的泵速为 3 ~ 30 μg/kg/h。应将肾上腺素注射液 1 mg/mL (1:1000) 稀释至 0.004 ~ 0.1 mg/mL (1:250000 ~ 1:10000),比例为 1:250 至 1:10。

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最后用一张表格来总结:

表 2  肾上腺素给药方案一览表

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四、注意事项

1. 选择恰当的剂量是很关键的,剂量错误是危及生命的。

2. 肾上腺素注射液原液规格为 1 mg/mL,即  1:1000。肾上腺素不经稀释直接静脉注射,可能会导致患者血压急剧升高,引发心律失常和脑血管意外。

3. 静脉注射时,应当持续监测心电图、血压、呼吸频率及血氧饱和度。如果有预充式或自动式肾上腺素注射液,应按说明书用药。

4. 危及生命的严重过敏反应,肾上腺素的使用没有绝对禁忌。然而,既往有心血管病史和老年患者应当慎重使用,为了降低肾上腺素相关的不良反应风险,除符合适应证外,老年患者应避免静脉注射肾上腺素。

5. 如果有静脉注射使用指征,应当仔细配制肾上腺素注射液并核对,以确保选择恰当的浓度。

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更多严重过敏反应相关指南推荐阅读:

《中国儿童严重过敏反应诊断与治疗建议》

《欧洲变态反应与临床免疫学会严重过敏反应指南2021版》解读

《世界过敏组织严重过敏反应指导意见2020解读》

《2020 WAO指南:严重过敏反应》


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首发:丁香园呼吸时间

题图来源:站酷海洛 

投稿邮箱:xupeiiqn@dxy.cn

参考文献:

[1] 李晓桐, 翟所迪, 王强, 王育琴, 尹佳, 陈玉国, 陈荣昌, 张洪君, 杨克虎, 李天佐, 郑亚安, 马青变, 刘芳, 崔畅, 郑航慈.《严重过敏反应急救指南》推荐意见 [J]. 药物不良反应杂志,2019(02):85-91.

[2]A Clinical Practice Guideline for the Emergency Management of Anaphylaxis (2020) Front. Pharmacol., 28 March 2022 https://doi.org/10.3389/fphar.2022.845689

[3] 司继刚, 段磊, 赵群, 刘萍. 肾上腺素救治过敏性休克使用方法调查分析 [J]. 中国现代应用药学,2021,38(06):744-748.DOI:10.13748/j.cnki.issn1007-7693.2021.06.020.