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患者低血糖晕厥、自行苏醒后如常,80% 的医生都漏诊这种疾病!

作者:优医生

那是个如同往常一样忙碌的周六,从早上 8 点一直忙到 11 点 50 才稍微轻松些,正想着中午去吃点什么好吃的犒劳一下辛苦的自己。

这时,一个年轻漂亮的女孩走进来,手上拿着一张前一天门诊验血报告单,说之前的医生不在,让我帮忙看一下报告,我一看随机血清葡萄糖 5.43 mmol/L ;同步胰岛素 806.0 pmol/L。

不禁想,「高胰岛素血症」?

再打量一下患者,也不胖啊,随即询问其病史。

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病史详情  

患者诉这半年反复出现头晕、心慌、乏力,晨起时明显,一直未予重视。2 个月前这种症状比之前更严重,且伴有疲乏嗜睡,严重时曾晕倒在厕所,后自行苏醒,醒后如常,但已经严重影响其工作和生活。

所以 2 天前到我院某社康就诊,当时测空腹血糖 2.8 mmol/L,社康医生告诉她,考虑有低血糖,建议其至内分泌科专科诊治,患者遂至我科门诊就诊。

听她讲述完后,再结合其手中的验血单,嘴里念叨着「低血糖、胰岛素分泌增多、晨起时明显」三个字眼,心想这不就是「空腹低血糖症」嘛,接着脑海里便闪现教科书上分析的几大空腹低血糖症原因:

内源性胰岛素分泌过多、药物性、重症疾病、胰岛素拮抗激素缺乏、胰外肿瘤。

接着我再问了一下既往史、个人史、家族史等,均无特殊。为此,可以排除药物及重症疾病导致空腹低血糖,可能跟其它三大因素有关。

考虑到这,我便告诉患者我的临床思路,建议她住院明确诊断。她很快答应了。

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病因查找

入院后,首先为明确有无低血糖症出现,进行了饥饿试验。在饥饿试验开始时测静脉血糖 5.96 mmol/L,胰岛素 19 pmol/L,C 肽 3.51 nmol/L。

当试验进行到第 12 小时时,患者心慌、手抖、出冷汗症状非常明显,测指尖血糖 2.8 mmol/L,随即抽取静脉血糖、胰岛素及 C 肽,抽完血后嘱患者立即进食,心慌、手抖、出冷汗症状立马缓解,提示有 Whipple 三联征表现,「低血糖症」诊断明确。

饥饿试验结束时静脉血糖 2.58 mmol/L(46.44 mg/dL),胰岛素 21.1 pmol/L(3.02 mU/L),C 肽 0.62 nmol/L(1.86 ng/mL)。

接着按照之前关于低血糖的排除法,考虑跟内源性胰岛素分泌过多、胰岛素拮抗激素缺乏及胰外肿瘤相关。

遂继续完善了糖化血红蛋白、甲功、皮质醇激素、促肾上腺皮质激素、女性激素、甲状旁腺素、生长激素、胰岛素样生长因子、肿瘤标志物及三大常规、肾功、肝功、电解质、胰岛素自身抗体、抗核抗体、垂体核磁检查,均无明显异常。

重温患者既往史、个人史,均无特殊,结合上述检验检查结果,可排除与胰岛素拮抗激素缺乏及胰外肿瘤相关,考虑与内源性胰岛素分泌过多有关。

而内源性胰岛素分泌过多常见于胰岛 β 细胞疾病(如胰岛素瘤、胰岛增生等)、促胰岛素分泌剂导致的胰岛素分泌过多以及自身免疫性低血糖等,患者否认特殊服药史及风湿性疾病史,为此可以继续排除促胰岛素分泌剂导致的胰岛素分泌过多以及自身免疫性低血糖,而与胰岛 β 细胞疾病相关,遂予完善胰腺影像学检查。

结果,胰腺增强 CT 提示:胰头区占位性病变,考虑神经内分泌肿瘤(胰岛素瘤?)可能性大。

>> 点击查看「胰岛素瘤」完整诊疗、用药内容

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明确诊断  

《内分泌代谢病学》在胰岛瘤诊断中指出,胰岛素释放指数对确定内源性高胰岛素具有重要意义。

如血糖很低而胰岛素无明显升高时,可计算胰岛素释放修正指数,计算公式为:胰岛素释放修正指数 = 血浆胰岛素 × 100/(血糖 - 30)(胰岛素单位为 uU/L,血糖单位为 mg/dL),正常人多低于 50,胰岛素瘤 > 85。

同时,还有有文献指出 [1],饥饿试验结束时血糖 < 55 mg/dL(3.0 mmol/L),胰岛素 ≥ 3.0 mU/L(18 pmol/L),C 肽 ≥ 0.6 ng/mL(0.2 nmol/L),胰岛素原 ≥ 5.0 pmol/L 提示胰岛素瘤。

综上,患者饥饿试验结束时静脉血糖 2.58 mmol/L(46.44 mg/dL),胰岛素 21.1 pmol/L(3.02 mU/L),C 肽 0.62 nmol/L(1.86 ng/mL);胰岛素释放修正指数是 127,提示患者低血糖可明确为内源性高胰岛素血症性低血糖,「胰岛素瘤」定性诊断明确;

再结合患者胰腺增强 CT 结果,予请肝胆外科会诊。因我院无术中超声设备,无法分辨占位,外科建议到有条件医院进一步治疗。遂予办理出院,嘱患者至上级医院就诊。

1 月后,追踪患者就诊情况,诉其至市人民医院肝胆外科进一步就诊,予行胰头部胰岛素瘤切除(术中超声)术,术后病理提示胰腺神经内分泌肿瘤。

3 月后再次电话随访,诉未再出现心慌、乏力、头晕不适,血糖及胰岛素水平均在正常范围。

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知识点回顾

胰岛素瘤多表现为低血糖症状,其症状多为发作性,临床常误诊为其他疾病,故鉴别诊断在其诊断中非常重要。胰岛素瘤的诊断包括定性诊断及定位诊断 [1]

定性诊断主要指生化诊断,胰岛素瘤生化特征为内源性高胰岛素血症性低血糖,故 Whipple 三联征是对胰岛素瘤进行定性诊断的关键依据,即低血糖发作,发作时血糖低于 2.8 mmol /L,摄入葡萄糖可使症状迅速缓解。

当低血糖发作时采血测血糖、胰岛素、C 肽,如结果提示内源性高胰岛素血症性低血糖则高度提示胰岛素瘤。

当无自发性低血糖发作时,可进行 72 h 饥饿试验诱发低血糖,饥饿试验结束时血糖 < 55 mg/dL(3.0 mmol/L),胰岛素 ≥ 3 mU/L(18 pmol/L),血清 C-肽 ≥ 0.6 ng/mL(0.2 nmol/L),胰岛素原 ≥ 5.0 pmol/L,提示胰岛素瘤。

但一次饥饿试验阴性并不能完全排除胰岛素瘤,必要时可重复饥饿试验,或进行补充试验以避免误诊。

定位诊断主要为影像学检查,包括术前超声、增强 CT、MRI、超声内镜(EUS)及术中超声(IOUS)等。通过影像学检查,可以确定肿瘤的胰腺内定位、明确肿瘤与 Wirsug 管之间的距离、评估肿瘤是否单发、明确是否存在淋巴结及远处转移。

治疗方面,胰岛素瘤虽多为良性肿瘤,但由于其引起的低血糖可致严重代谢紊乱,严重者可危及患者生命,故应积极治疗。

目前,手术切除肿瘤是治疗胰岛素瘤的最行之有效的办法,对肿瘤的精确定位可指导选择最佳手术方式,不仅可提高于术治愈率,且能尽可能保留正常膜腺实质组织,减少术后胰腺内、外分泌功能不全的发生率。

而对于不适合手术治疗或是不愿意接受手术治疗者,还可选择药物治疗、消融治疗、化学治疗等。

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策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

主要参考文献

[1] 胡瑞晴, 王清. 胰岛素瘤诊疗进展. 中国实验诊断学 2(2019):5.