因患者发病场所、起病时间等差异，肺炎可分为社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP，入院 48 h 后新发的肺炎）等。而对于卒中患者，若未行机械通气、则在发病 7 d 内新发的肺炎为卒中相关性肺炎（SAP），SAP 与 HAP 存在一定程度的重叠 [1]。我院近期收治一例 SAP 的患者，现报道如下：
病史资料
患者，男，49 岁，因「突发左侧肢体无力 1+ 小时，呕吐 1 次」入院。1+ 小时前，患者突发左侧肢体无力、伴头晕，出现呕吐。呕吐物为胃内容物、无咖啡样液体。其余无不适。
查体：T 36.3℃，P 72 次/分，R 17 次/分，BP 167/109 mmHg。昏睡状、呼叫睁眼，吐词欠清晰。右侧肢体吩咐动作，GCS 评分 13 分。
专科检查：mRs 评分 4 级。双侧瞳孔圆形不等大，右侧瞳孔直径约 3.0 mm，左侧瞳孔直径约 2.0 mm，对光反射均灵敏。额纹存在，口角向右侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅。颈软、双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少许湿啰音。右侧肢体肌力 Ⅴ 级、肌张力正常；左侧肢体肌张力稍高、肌力 Ⅰ 级，各深浅感觉及反射较右侧减弱。巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：急诊头颅、胸部 CT：1. 右侧外囊区脑出血、左侧基底节区腔梗灶可能、右侧上颌窦炎。2. 双肺少许坠积性炎症。
入院诊断：1. 右侧基底节出血；2. 原发性高血压 2 级 极高危组；3. 肺炎。入院当日行右侧基底节血肿清创术 + 去骨瓣减压术 + 颅内探头植入术，辅助抗感染。入院第二天（D2）患者出现发热，病程中持续发热近 20 d；多次痰培养、血培养均阴性。经过 3 次抗感染的调整，患者病情好转出院。
患者住院期间体温、用药情况、血像、胸部 CT 变化等统计如下：
讨论
1. 评价头孢曲松用药合理性 G- 杆菌是 SAP 的主要致病菌，同时多种细菌所致的混合感染也不除外 [1]。SAP 与 HAP 存在重叠，二级医院 HAP 患者分离出的前 5 位致病菌是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌 [2]。
选药评价：头孢曲松对肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌有一定抗菌效果，但对鲍曼不动杆菌效果差、且对铜绿假单胞菌无效。指南推荐 SAP 的经验治疗宜选择 β 内酰胺类/酶抑制剂、头霉素类、氧头孢烯类 [1]。故选用头孢曲松欠合理。
用量评价：医嘱执行头孢曲松（2 g * q12 h），用量偏大。头孢曲松用于肺部感染通常 2 g/d 即可，当针对神经系统感染（如细菌性脑膜炎）时才推荐 4 g/d 的用量。
2. 第 1 次调整：调整头孢曲松为哌拉西林他唑巴坦 哌拉西林他唑巴坦为脲基青霉素/酶抑制剂。对比头孢曲松，哌拉西林他唑巴坦加强了耐药肠杆菌，如超广谱 β 内酰胺酶（ESBL 酶）肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌的抗菌效果；并可对抗铜绿假单胞菌。而且患者使用头孢曲松 2 d 后仍发热，D3 血像中 hsCRP 较 D2 上升，故调整头孢曲松为哌拉西林他唑巴坦适宜。
3. 第 2 次调整：更换哌拉西林他唑巴坦为头孢哌酮舒巴坦 两者抗菌谱对比 [3]：
用药评价：患者使用头孢哌酮舒巴坦抗感染 4 d（7.18～7.21），仍发热、肺部感染控制不佳，有更换抗菌药物的依据。如上表所示，头孢哌酮舒巴坦与哌拉西林他唑巴坦的抗菌谱基本重合，更换意义不大。且患者换用头孢哌酮舒巴坦 12d 发热仍无好转，证实本次抗感染方案调整无效。
4. 第 3 次调整：停用头孢哌酮舒巴坦，使用美罗培南 + 万古霉素抗感染（临床药师会诊）因使用头孢哌酮舒巴坦（7.22～8.3）后疗效不佳，7.31 肺部病灶较 7.16 明显增加。主管医师遂邀请临床药师会诊。
临床药师意见：①SAP 仍应覆盖 G- 杆菌，已使用的 3 种抗菌药物均无效，需怀疑产头孢菌素酶（Ampc 酶）等耐药 G- 杆菌感染可能，应选择碳青霉烯类。②患者有医院获得性-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（HA-MRSA）感染风险。
③当患者感染加重、且无法明确责任菌时，可联合使用抗菌药物 [7]。综上，推荐使用美罗培南+万古霉素抗感染。
对美罗培南 + 万古霉素的评价：美罗培南+万古霉素使用 1 d，患者体温降至正常。使用美罗培南 + 万古霉素 5 d 后，于 8.8 复查胸部 CT 提示肺部炎症较 7.31 有所吸收；治疗有效。
结语
G-杆菌通常是 SAP 的责任菌，β 内酰胺/酶抑制剂等常被推荐用于用于初始经验治疗。当经验治疗效果不佳时，需考虑耐药菌感染和（或）混合感染的可能。美罗培南 + 万古霉素的联合方案可覆盖 G- 杆菌（含产 ESBL 酶、Ampc 酶）、厌氧菌、G+ 球菌（含 MRSA），基本可覆盖 SAP 常见致病菌，临床疗效好。
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参考文献：
1. 中国卒中学会急救医学分会, 中华医学会急诊医学分会卒中学组, 中国老年医学学会急诊医学分会, 等. 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 (2019 更新版)[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(12):1476-1484.
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4. 徐荣, 张敏. MRSA 医院感染危险因素及分子流行病学调查 [J]. 上海医药, 2015, 000(015):33-35.
5. 邢茜, 江荣林, 马伟斌, 雷澍, 王灵聪, 智屹惠, 吴艳春, 黄立权, 朱美飞. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的研究进展 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(14):3638-3640.
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