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只知道洋地黄能治疗心衰?看看内行医生如何用药

作者:心血管时间

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洋地黄类药物在临床上已应用了 200 余年,目前在我国仍是治疗心衰的主要药物。尽管天天在用,但是我们真的完全了解它吗?

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药理机制


洋地黄类药物是 Na+/K+-ATP 酶抑制剂,作用机制为:


① 抑制衰竭心肌细胞膜 Na⁺/K⁺-ATP 酶,使细胞内 Na⁺ 水平升高,促进 Na⁺-Ca²⁺ 交换,提高细胞内 Ca²⁺ 水平,发挥正性肌力作用;


② 抑制副交感传入神经的 Na⁺/K⁺-ATP 酶,增强副交感神经活性,降低交感神经兴奋性,延缓房室传导,降低房颤患者的心室率;


③ 抑制肾脏的 Na⁺/K⁺-ATP 酶,使肾脏分泌肾素减少。


洋地黄类药物通过正性肌力作用和抑制神经-内分泌系统过度激活发挥治疗心衰的作用。

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适应证


1)急性心力衰竭


急性心衰合并房颤(心室率 > 110 次/min)的患者可首选静脉洋地黄类药物控制心室率(Ⅱa,C);


NYHA 心功能 Ⅳ 级的心衰患者合并房颤时,可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率(Ⅱa,B);


低心排血量综合征,如伴症状性低血压(收缩压 < 90 mmHg)和/或组织器官低灌注的患者,可予正性肌力药。


2)慢性心力衰竭


慢性射血分数降低的心衰(HFrEF)患者(LVEF ≤ 45%):应用了利尿剂、ACEI/ARB、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后,仍持续有症状者可使用地高辛(Ⅱa,B);


NYHA 心功能 I~Ⅲ 级的心衰合并房颤患者,若应用 β 受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时,可考虑应用地高辛控制心室率(Ⅱa,B);


心衰症状严重的 HFrEF 患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险(Ⅱa,B)。


3)心肌梗死后心力衰竭


心梗后心衰为急性心梗后、在住院期间或出院后出现的心衰。分为早发心梗后心衰(心梗入院时即存在或住院期间出现的心衰)和晚发心梗后心衰(出院后出现的心衰)。


急性心梗 24 h 内不建议使用洋地黄类药物。


4)右心衰竭


临床上心力衰竭多以左心为主,右心衰竭并不常见。右心衰竭合并窦性心率大于 100 次/分或心房颤动伴快速心室率可应用地高辛。

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用法用量

不同洋地黄类药物因化学结构上的某些取代基不同,导致其在使用方法、作用强弱、起效时间、持续时间和代谢中有所差异,临床应用时应加以注意。


1)去乙酰毛花苷

成人常用量:5% 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射,首剂 0.4~0.6 mg,以后每 2~4 小时可再给 0.2~0.4 mg,总量 1~1.6 mg。

小儿常用量:按下列剂量分 2~3 次间隔 3~4 h 给予:

早产儿和足月新生儿或肾功能减退、心肌炎患儿,肌内或静脉注射按体重 0.022 mg/kg,2 周~3 岁,按体重 0.025 mg/kg。


2)地高辛

成人常用量:口服,0.125~0.500 mg/次 QD,7 d 可达稳态血药浓度。若需快速洋地黄化,0.25 mg/次 tid~qid,总剂量 0.75~1.25 mg/d。维持剂量为 0.125~0.500 mg QD。

儿童常用量:口服,早产儿 0.02~0.03 mg/kg;1 个月以下新生儿 0.03~0.04 mg/kg;1 个月~2 岁,0.05~0.06 mg/kg;2~5 岁,0.03~0.04 mg/kg;5~10 岁,0.020~0.035 mg/kg;年龄 ≥ 10 岁同成人常用量。

总剂量分 3 次给予或 1 次/6~8 h。维持剂量为洋地黄化总量的 1/5~1/3,分 2 次给予或 1 次/d。


3)洋地黄毒苷片

每日 0.05~0.1 mg。

4)毒毛花苷 K 注射液

首剂 0.125~0.25 mg,加入等渗葡萄糖液 20~40 mL 内缓慢注入(时间不少于 5 min),2 h 后视需要重复给药 1 次(0.125~0.25 mg),总量每日 0.25~0.5 mg。

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注意事项

1)禁用:

• 病态窦房结综合征(安装起搏器者除外);

• 二度及以上房室传导阻滞(安装起搏器者除外);

• 心率 < 50 次/min;

• 预激综合征;

• 肥厚型梗阻性心肌病;

• 室性心动过速或心室颤动;

• 心肌梗死急性期(< 24 h),尤其是有进行性心肌缺血者;

• 窦性心律的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄;

• 高钙血症、高钾血症;

• 甲状腺功能亢进。


2)慎用:

严重心肌缺血、重症心肌炎伴严重心肌损伤的疾病早期、低钾血症、低镁血症、低氧血症、心肌淀粉样变、肾功能衰竭。


3)洋地黄类药物与其他药物相互作用:


4)使用洋地黄类药物时,须个体化:

① NYHA 心功能分级Ⅰ级患者

此类不宜使用地高辛。已使用地高辛者不宜轻易停用。已服用地高辛但尚未使用 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂的患者,待上述药物逐渐加量后,无心衰症状,窦性心律、收缩功能改善后,可停用地高辛。

② 特殊人群用药

老年人器官功能和药物代谢能力减退,需减少剂量。

③ 肝肾功能不全患者

肾功能异常患者需酌情减量或选用主要经肝代谢的洋地黄毒苷,血液透析不能清除体内的地高辛;

肝功能异常患者,应避免使用洋地黄毒苷,可选用地高辛,并密切监测脏器功能及血药浓度。


5)监测不良反应,警惕洋地黄中毒

服用洋地黄类药物可出现消化道症状、心律失常、精神神经症状等不良反应,不良反应常出现于地高辛血药浓度 > 2.0 μg/L 时,严重可发生洋地黄中毒。

因此在使用期间应监测心率、心律、电解质等。用药期间需监测血药浓度,在开始使用地高辛 1~2 周后监测,每 1~3 个月复查。

应在服用地高辛至少 6~8 h 后抽血,建议血药浓度维持在 0.5~0.9 μg/L。一旦中毒立即停药,纠正低钾血症和低镁血症,给予抗心律失常治疗。

在文献阅读的过程中发现,近年来越来越多的研究显示强心苷在抗肿瘤和抗衰老方面发挥了一定的作用,说不定在不久的将来,这个 200 多年的经典老药将登上除心血管领域外的更大舞台。


策划:ly

投稿:wangliya1@dxy.cn

题图来源:站酷海洛