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外科换药之一二三四五

作者:axun_dxy

可以说每一名外科医生都是从换药开始成长起来,恰当的换药能够减轻患者的痛苦,不当的换药可能造成感染、创口不愈合等严重后果。

关于换药,每个外科医生也都有独自的经验、技巧,本文介绍的是站友 @axun_dxy 提出的「一二三四五」快速记忆法,读完本文,换药的众多关键点定会牢记心中,难以忘记,不信?来看看。


一项基本原则


换药整个过程中需始终贯彻无菌原则,这是外科医生在各项操作中应牢记心中的第一原则。


两个目的


1. 消除不利因素

通过去除异物、清理坏死组织、封闭死腔、创口消毒等各种方式,去除一切可能影响伤口愈合的不利因素 。

2. 创造有利因素

为了促使创口尽快愈合,还要为创面提供一个相对利于生长、愈合的环境。

在换药时可以采取的措施有:合理使用消毒药品、包扎松紧适度、保证引流通畅等。


三个指征


1. 常规检查

手术后要常规检查创面,看是否存在感染、出血、开裂等异常情况,初次换药时间依具体科室、手术方式不同而不确定,一般在 24-48 h 左右需检查手术切口情况。

2. 有变化时  

变化包括内部的和外部的,如外敷料脱落、敷料被渗出液浸透、敷料被外来物污染,患者突然出现伤口剧烈疼痛、肿胀,肢体末梢动脉搏动减弱或肢体皮温改变等。

3. 诊治所需  

依照原治疗计划,可能需要松动拔除或更换引流物,需要通过留置管向体内注射药物或采集标本。


四项注意点


1. 解除敷料

先用手去除外层敷料,再用镊子去除内层,如敷料与伤口粘连时,应先用生理盐水浸湿敷料,方向与伤口纵轴一致,以减轻疼痛和组织损伤。

2. 换药物品传递

两个镊子分别接触无菌和污染的敷料,不能混用,两个镊子不要相互触碰。

3. 创面及周围皮肤消毒

无菌手术切口换药,需避免酒精沿缝合口进入机体;缝合线处避免用力擦拭;无菌伤口换药,需从伤口边缘逐渐向外,感染伤口则由外向内。

4. 包扎固定

需要注意的是敷料的厚薄:在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长,它需要的是比较湿润的环境,此时建议多用几层,以保持创面的相对湿润。而到了后期,伤口的生长主要是角质的生长,此时创面需要相对干燥的环境,所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。


五种常用液体


1. 酒精/碘酒

酒精/碘酒是常用的消毒剂,因其能够脱脂,能够更好的固定细菌的蛋白,在皮脂腺丰富的地方更具穿透力,所以会应用在头皮的创口周围。

表皮完整的伤口可以用酒精换药,如果表皮破损则不建议用酒精。

面部、粘膜等处不建议用碘酒,因其有腐蚀作用,脱碘不彻底可使皮肤染色,且易发生过敏反应。

2. 碘伏

对粘膜刺激性小,不需用乙醇脱碘,无腐蚀作用,且毒性低。碘伏无论是应用范围(粘膜,皮肤等),还是消毒效果均优于碘酒(较少过敏反应)。

但碘伏是络合碘,对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好,对于出血多的伤口,效果不好,创面过大也不宜应用。

3. 生理盐水

一般用在血供丰富,创面分泌物较多,感染机会小,且感觉敏锐的粘膜。

生理盐水的应用主要是为了冲洗和湿化,对于一个面积广泛的、不平整的创口,全面擦拭是不现实的,冲洗能够去除创面的污染物。

4. 高渗盐水

用在创面水肿较重时,高渗盐能起到局部脱水作用。

高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长,在临床上经常用于没有一期闭合的创口,或是在感染创口清创彻底后应用。

5. 高渗葡萄糖

为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者;下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者;浅Ⅱ度-深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者;以及褥疮疗效较为显著。

高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合。

此外,葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。