App 下载
服务号
小程序
返回顶部

妇产科基本功 | 人流术的 3 大操作技巧

作者:胡蓉

人工流产是计划生育最常见的手术方式,也是每个妇产科医生的基本功。虽然,教科书上的人工流产操作规范大家都烂熟于心,但遇到具体情况,相信每个医生都会有自己的心得技巧。

前段时间,我在丁香园妇产科论坛上看到了一篇人工流产手术技巧的讨论文章,部分内容很有意思,在此,结合我自己查阅文献后的一点想法,和大家共同分享。


1 探针


人工流产属于盲视操作,使用探针探测宫腔很重要,一不小心,探针进入宫腔时就会引起穿孔。所以进探针时一定要注意,查清子宫位置。

有时候剖宫产手术史患者宫腔呈「S」形,或者极度后倾、前屈,这时要小心旋转摸准方向,多次探入以熟悉宫腔形态,这样扩宫的时候就会心中有数了。


2 扩宫


扩宫是施行人工流产的第一步,充分的宫颈准备有助于成功实施手术,在进行人工流产时大多使用机械系扩张宫口。有人认为,扩宫棒应该扩到 7 号半,这也不一定。

文献资料显示,宫口的扩张程度能够适应吸出妊娠组织物所需的套管大小即可,选择方法如下:套管直径 = 妊娠周数或妊娠周数-1。
比如:在妊娠 7 周时,7 mm 或 6 mm 的套管可以安全有效的抽吸组织。

如果在手术前预计有宫颈扩张困难的情况,比如有宫颈手术史、宫颈狭窄,或者扩宫时不能将宫颈扩张到足够大,需要做额外的宫颈准备,米索前列醇是其中一种常见方式,建议方案如下:

① 400 mcg 经阴道给药,3~4 小时前

② 400 mcg 舌下给药,2~4 小时前

③ 400 mcg 口服给药,8~12 小时前


3 抽吸


抽吸的套管类型根据医生自己的喜好进行选择,临床上有的医生偏好在妊娠 10 周之前使用软性套管,妊娠 10 周之后使用硬性弯曲套管,成功率并无明显区别。

吸宫时注意先在宫腔内吸两圈,同时吸两侧宫角部位,因为如果刚开始没有吸取宫角,子宫收缩后会使宫角变得比较深,吸管难以进入,宫角处的组织就吸不出来了。

还有研究发现,右侧的宫角组织容易残留,跟过度牵拉宫颈,使得子宫右偏,加深右侧宫角有关。应该把宫颈钳夹在左侧宫颈试着抽吸,或稍微放松宫颈钳后再抽吸吸。倘若仍无法吸出,需助手帮忙按压子宫,促使子宫趋于平位后再继续抽吸。

当子宫内膜有粗糙感和排空的子宫围绕着套管收缩感,则提示手术完成,不要过度刮宫,注意保护内膜。

上面说的是人工流产术时的通用情况,下面再说说几种特殊情况:


1. 极度前倾、前屈子宫或极度后倾后屈子宫

这些子宫形态在人工流产的操作过程中极易发生残留或穿孔,相应的解决办法也不是很难操作:
首先仔细查明子宫位置,尽量将子宫体纠正为水平位,如为极度前倾、前屈子宫,可采用双合诊将子宫手法复位至水平位,由助手或患者将手握拳置于子宫体上,向下压迫子宫以防子宫再度恢复至极度前倾前、屈位置,而后常规进行操作。

对于极度后倾、后屈子宫需极为慎重,不宜用手扳正子宫至水平位,需利用宫颈钳,尽力平拉宫颈,使宫体近乎于水平位,以牵拉宫颈后唇效果较为理想。

因胚胎易附着于后壁,可使吸管窗口正对后壁,吸管略向上挑起前壁,配合左手持钳牵拉宫颈,使宫体尽量保持在水平位。


2. 哺乳期子宫

哺乳期子宫尚未完全复旧,具有软、小、薄的特点。操作过程中稍有不慎,就会子宫穿孔。故行人工流产时压力需小,动作宜轻柔,切勿暴力操作。

一般以偏小一号吸管 0.06 kPa 压力为宜,将吸管送至宫底时可将吸管之软管部分夹死,使之无压力产生,待至宫底后回带 0.5 — 1 cm 后放开软管,向颈管部分轻拉动吸管,以顺时针或逆时针方向吸至宫壁有毛糙感。


3. 剖宫产术后人流处理
有的患者剖宫产手术后,盆腔壁与宫壁粘连,严重者子宫可位于脐上或脐周,严重增加手术难度。

对于此类患者:

① 还是要明确子宫位置,尤其是宫颈宫体角度关系;

② 摆正子宫,使其是水平位,尽量使器械进出宫腔是直线运动;

③ 然后以小号扩棒逐渐扩宫,因其宫腔较大,个别患者可能会出现「无底」感觉,此时切勿惊慌,可以探针探及周围宫壁,如均「无底」,且患者无腹痛等不适,则不必惊慌,继续探及宫底。


最后,别忘记 B 超监护是施行人工流产时的好帮手,该用的时候别犹豫。人流手术虽是小手术,却要求精细,也有危险。
每个妇产科医生,无论经验多么丰富,在进行人工流产手术时,都应该随时保持警惕、仔细感觉宫腔形状,必要时配合超声辅助,尽量减少术后并发症和残留的发生。


参考文献

1.     何爱娥, 金秀云. 人工流产规范化管理与高危人工流产原因分析 [J]. 中国妇幼保健,2008,23(4):456 -458.

2.     谢幸. 妇产科学(第 9 版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

3.     Grace,Shihi MD,MAS. 早期妊娠吸宫术. UpToDate 临床顾问. (Assessed on 2020-01-30)

4.     Justin T Diedrich,MD,MSCI.Cervical preparation for dilation and evacuation abortion. UpToDate 临床顾问. (Assessed on 2019-05-20)