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2020 年用药盘点:医生最关心哪些药品的使用方法?

作者:临床用药

2020 年是用药助手陪伴大家走过的第十个年头;这一年,我们共为 200 万医生用户提供了 3 亿余次数据查询服务,其中主要是药品查询。


医生都在关心哪些药品?用药助手 2020 年 Drugs 101 榜单出炉,每一个上榜药品的背后,都有你苦苦检索它们却总记不住的心酸背影。

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下面有请 Drugs 101 选手入场:

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Drugs 101 新秀:靠疫情和国谈「上位」

整体来看,用药助手药品查询榜单和往年来说没有大的差别,基本与临床医生、药师对药品的使用程度和关注度一致。新上榜的药品则与近两年医药行业两个重要热点问题息息相关 —— 疫情&医保目录调整。
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布洛芬混悬液、连花清瘟胶囊

2020 年受疫情影响,榜单中也出现了和疫情关联性极高的药品:「布洛芬混悬液」和「连花清瘟胶囊」。
布洛芬属于非甾体抗炎药,也是常见的「双跨」药,即:是处方药,也是非处方药。非处方多用于退热;处方药的使用剂量相对大一些,多用于镇痛和抗炎治疗。疫情期间部分地市要求零售药店暂停销售退热药,发热患者都需要去医疗机构的发热门诊就诊。或许因为这个原因,医生们查询布洛芬的次数多了起来。另外,此次上榜的是「布洛芬混悬液」,该剂型主要用于儿童,而儿童用药剂量的调整的确是临床医生比较关注的问题。
临床使用贴士:孕 20 周后使用 NSAIDs 可能增加胎儿动脉导管产前早闭的可能(详细内容见文末药物警示)。

「连花清瘟胶囊」主要用于清瘟解毒、宣肺泄热,被写进了我国新冠病毒肺炎诊疗方案之中。
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达格列净片
2019 年年终时,几句灵魂砍价火爆全网:
「4.4 元的话,4 太多,中国人觉得难听,再降 4 分钱,4.36,行不行?」
这个被「灵魂」砍价的药物就是达格列净。
作为最早上市的钠-葡萄糖协同转运蛋白(SGLT2) 抑制剂,达格列净一致被作为新一代降糖药物广泛应用于临床。2020 年 1 月 1 日起,达格列净片正式进入医保,这一举措与达格列净的上榜可能存在着莫大的联系。
除了「降糖」,达格列净在治疗心衰上也有重大突破。2019 年 DAPA-HF III 期临床试验的积极结果表明:与安慰剂相比,在标准治疗基础上加用达格列净,可将复合结局的风险降低 26%,并且主要复合治疗终点的两种成分均对总体疗效有所帮助。其安全性与其已知安全性一致[1]基于以上研究,达格列净已在欧盟、美国、日本获批用于治疗射血分数降低的心力衰竭患者,不论患者是否合并 2 型糖尿病[2]
近日,新一代 SGLT2 抑制剂艾托格列净正式进入国家医保目录。多个研究显示,艾托格列净可强效降糖降糖,同时减重降压;且显著降低心衰住院和肾脏复合终点事件风险。
可以预见,除了降糖外,SGLT2 抑制剂在心衰领域的应用将会越来越多。
临床使用贴士:临床使用达格列净等 SGLT2 抑制剂需重点关注泌尿、生殖系统潜在的感染风险;其他存在但不严重的风险包括电解质、血脂、肝功能异常等,一般不特异;骨折、截肢、酮症酸中毒的风险还需要进一步关注。重度肾功能损害(eGFR 低于 30 mL/min/1.73m2)、终末期肾病或需要透析患者禁用。
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沙库巴曲缬沙坦钠片
该药作为全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI),2017 年在我国批准上市。与达格列净一样,沙库巴曲缬沙坦钠于 2019 年 11 月谈判纳入医保乙类,2020 年 1 月开始执行。
《心力衰竭合理用药指南(第 2 版)》、欧洲心脏病学会(ESC)发布的《2016 年急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》和美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国心力衰竭协会(HFSA)联合发布的《2017 年心力衰竭管理指南》均已将沙库巴曲缬沙坦钠作为治疗心力衰竭的Ⅰ类推荐药物,即:对于接受了ACEI、β 受体阻滞剂和 MRA 的最佳药物治疗后仍有症状的射血分数降低的心衰(HFrEF)患者,建议使用沙库巴曲/缬沙坦替代ACEI/ARB,以降低心衰住院和死亡风险。
临床使用贴士:需关注低血压、高钾血症的潜在风险。该药禁止与 ACEI 合用,必须在停止 ACEI 治疗 36 小时后才能服用本品;禁用于存在 ACEI 或 ARB 治疗相关的血管性水肿既往病史的患者;禁用于遗传性或特发性血管性水肿患者;禁用于重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积;禁用于中期和晚期妊娠患者。
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盐酸倍他司汀注射剂
倍他司汀是组胺 H1 受体激动剂,主要用于治疗各种眩晕综合征、慢性缺血性脑血管疾病、美尼尔氏综合征和相关的眩晕症状等,其口服片剂一直在榜单中,2020 年注射剂型也上榜了。盐酸倍他司汀片不仅是 2019 年国家医保目录品种,还是 2018 年国家基本药物目录品种,同时原研产品并未在国内上市。
临床使用贴士:对于哮喘、肾上腺肿瘤、消化道溃疡的患者,使用倍他司汀时应慎重。总体不良反应轻微;口服剂型存在胃肠道反应,多餐后给药。
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普瑞巴林胶囊
普瑞巴林是用于治疗各类神经性疼痛的药物,包括带状疱疹后神经痛等,也用于 ERAS 围术期多模式镇痛使用。
2017 年普瑞巴林进入国家医保目录。辉瑞公司原研品种专利 2018 年 12 月到期,之后国内多家药企申报了普瑞巴林仿制申请并获批。值得注意的是,目前正在进行中的第四批集采目录中,普瑞巴林赫然在列。
临床使用贴士:总体安全性较好,和其他药物之间相互作用也较少。使用中需留意可能导致嗜睡和体重增加。
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「老将」魅力不减,被各国药监局重点关注 

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三个颠覆性改变

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一、利伐沙班联合阿司匹林用于冠状动脉病获 NMPA 批准
2020 年 8 月,中国药品监督管理局(NMPA)批准利伐沙班片与阿司匹林联合给药以用于慢性冠状动脉疾病或外周动脉疾病患者,以降低主要心血管事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)风险。
新适应症的批准是基于 COMPASS 临床试验数据。与单独使用阿司匹林 100 mg qd 相比,联合利伐沙班动脉剂量 2.5 mg bid 能够显著降低慢性冠状动脉疾病或外周动脉疾病患者的卒中、心血管死亡和心肌梗死的复合风险达 24 %[3];能降低急性肢体缺血、慢性肢体缺血的复合风险达 46 %,减少大截肢 70 %[4]。尽管大出血风险有所增加,但由于获益更为显著,这一用法已进入国内外众多指南。

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二、欧洲心脏病学会(ESC)不推荐 PCI 术前使用 P2Y12 受体抑制剂预处理
在我国,针对拟行 PCI 术的非 ST 段抬高的心肌梗死(NSTEMI)患者,目前临床常规给予氯吡格雷负荷量预处理,但 2020 年 10 月 ESC 发布的新版 NSTE-ACS 指南却不建议如此[5]
该指南指出:

  • 对于冠状动脉解剖尚不明确且计划接受早期侵入性治疗的患者,考虑到尚无确定的获益,不推荐使用 P2Y12 受体抑制剂进行预处理,在明确冠状动脉解剖下并根据患者的出血风险可以考虑使用;

  • NSTE-ACS 患者未计划早期侵入性治疗且无高出血风险时,应考虑使用 P2Y12 受体抑制剂进行预处理。


由于 2015 年 ESC NSTE-ACS 指南推荐把阿司匹林和一种强效 P2Y12 受体拮抗剂组成的双联抗血小板治疗作为 NSTE-ACS 患者的标准治疗策略[6],本次的较大变化吸引了众多目光和争议,是否适合我国国情尚待评估。

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三、美国风湿病学会(ACR):痛风发作期间可以开始降尿酸治疗
传统观念认为,在痛风急性风发作期使用降尿酸药物可以使局部的痛风石溶解,加重痛风症状。因此,痛风发作期不推荐使用降尿酸药物,降尿酸治疗一般要在痛风症状缓解之后开始。
然而,2020 年 5 月美国风湿病学会(ACR)发布的新版痛风管理指南却颠覆了传统认知:痛风发作期,在充分抗炎的基础上可开始小剂量降尿酸药物治疗。急性期小剂量降尿酸治疗不会加重疼痛或延长痛风疼痛时间,且有两条好处[7]: 

  • 能降低后期慢性肾脏损伤的风险;

  • 可缩短血尿酸达到目标值的时间,提高达标率。


同时指南推荐包括 CKD3 以上的患者首选别嘌醇作为降尿酸治疗的一线药物。对于正在使用非布司他,既往有冠状动脉疾病或新发冠状动脉疾病的患者,应调整降尿酸药物为其他品种;处于痛风发作期的患者,在开始降尿酸治疗时,强烈推荐使用抗炎药物预防痛风急性发作 3~6 个月(而非小于 3 个月);对于无症状高尿酸血症,不推荐进行降尿酸治疗,包括合并慢性肾功能不全、冠状动脉疾病、尿路结石和高血压的患者[7]。

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六条风险警示
用药安全一直是医生最关注的事情,上榜药物中有几条警示需特别注意:

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1. FDA:孟鲁司特钠可能诱发行为和情绪异常[8]
孟鲁司特钠是一种白三烯受体拮抗剂,能显著改善哮喘及过敏性鼻炎症状。
2020 年 3 月,FDA 发布了一份安全警告信息,要求对「孟鲁司特钠」增加一则黑框警告,以加强对与该药相关的神经精神事件风险的现有警告。
黑框警告建议:医生尽量避免为症状较轻的患者(尤其是过敏性鼻炎患者)开出相关处方清单」。

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2. NMPA:警示勿过量使用秋水仙碱[9]
秋水仙碱能够抑制人体细胞产生的白介素-6,减轻关节的疼痛、炎症、肿胀等症状,临床常用于治疗和预防痛风性关节炎的急性发作。
2020 年 12 月 30 日,国家药监局发布秋水仙碱片说明修订公告,要求增加警示语:本品是细胞有丝分裂毒素,毒性大,一旦过量缺乏解救措施,须避免药物过量。
目前对于秋水仙碱中毒尚无特效解毒剂,且不能通过血液透析有效清除毒素。其中毒的治疗应从洗胃和预防休克的措施开始,并采取对症治疗和支持性治疗。

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3. NMPA:关注苯溴马隆的肝毒性[10]
苯溴马隆是一种有效且耐受性良好的非竞争性黄嘌呤氧化酶抑制剂,具有抑制肾小管对尿酸的再吸收作用,可以降低血液中的尿酸浓度。
2020 年 12 月 30 日,国家药监局发布了苯溴马隆口服制剂说明书修订公告,要求说明书注意事项需包括:

  • 用药期间应监测肝、肾功能。

  • 对近期患过肝脏疾病、提示有肝脏疾病(如不明原因的持续性转氨酶升高,黄疸)、酗酒的患者,使用本品需谨慎。

  • 在用药过程中应密切注意肝损害的症状和体征,如出现食欲不振、恶心、呕吐、全身倦怠感、腹痛、腹泻、发热、尿浓染、眼球结膜黄染等现象,应立即停药并及时就医。

  • 应避免同其他潜在的肝毒性药物合并使用。

  • 本品可能会增加香豆素类抗凝血药(如华法林、双香豆素、醋硝香豆素等)的抗凝作用,增加出血风险。如合并使用,应密切监测患者凝血酶原时间,还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等。

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4. MHRA:警示多潘立酮治疗恶心和呕吐不再用于 12 岁以下儿童[11]
多潘立酮是一种具有止吐作用的多巴胺拮抗剂。在英国,多潘立酮除用于恶心和呕吐治疗以外,也用于儿童的促胃动力作用,超出了其授权的适应症。
2020 年 1 月,英国药品和健康产品管理局(MHRA)发布信息称:多潘立酮不再获准用于年龄小于 12 岁或体重不足 35 kg 的儿童。一项针对 12 岁以下儿童急性胃肠炎的安慰剂对照研究的结果显示,在缓解恶心和呕吐方面二者的疗效没有任何差异。

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5. MHRA:警示在怀孕的前 12 周使用昂丹司琼会增加胎儿的少量唇腭裂风险
昂丹司琼是 5-HT3 受体拮抗剂,被批准用于治疗恶心,以及由细胞毒性化疗和放疗引起的呕吐并用于术后恶心、呕吐的预防和治疗。
2020 年 1 月,英国药品和健康产品管理局(MHRA)发布警示信息称:最新的流行病学研究表明,婴儿患唇腭裂的风险增加与在怀孕的前三个月使用昂丹司琼有关[12]

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6. FDA 建议孕 20 周后避免使用非甾体类抗炎药
孕晚期使用非甾体抗炎药(NSAIDs)可导致胎儿动脉导管闭合,引起肺动脉高压。对于既往妊娠合并高血压等危险因素的患者,国内外指南均建议从妊娠 12 周起服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d),直至分娩前一周[13]
2020 年 10 月,FDA 要求修订 NSAIDs 的处方药说明书中的安全信息:对于孕 20 周或之后的孕妇避免使用 NSAIDs,而不是 NSAIDs 现有处方信息中提及的孕 30 周。在约孕 30 周时,NSAIDs 可能会导致胎儿心脏问题。如医务人员认为确有必要在孕 20 到 30 周期间使用 NSAIDs,应将使用限制在最短时间内的最低有效剂量。
说明书修改还指出,如 NSAIDs 用药时间超过 48 小时,医务人员应考虑超声监测羊水量[14]

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结语

用药助手已连续十年为医务工作者提供医学数据查询服务,其查询行为分布与临床医生诊疗难题密切相关。十年间,越来越多的医生培养起循证意识,学会使用用药助手等医学工具/数据库帮助解决临床诊疗疑问,这是中国医疗水平进步的一种证明。
用药助手团队将继续积极关注着临床医生的诊疗需求,努力提供更多更好的数据服务,助理临床医生实现规范且高效的诊疗决策。

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致谢:本文经北京大学人民医院 夏雨 专业审核

参考文献

[1]McMurray JJV et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019.

[2]https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-new-treatment-type-heart-failure

[3]Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, etal. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 Oct 5;377(14):1319-1330.

[4]Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, etal. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Jan 20;391(10117):219-229.

[5]2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.

[6]2015 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting Without Persistent ST-segment Elevation.

[7]2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout

[8]https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug

[9]https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypshmshxdgg/20201230172311185.html

[10]https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypshmshxdgg/20201230172451118.html

[11]https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/yjjsh/ywjjkx/20200416142801810.html

[12]https://www.gov.uk/drug-safety-update/ondansetron-small-increased-risk-of-oral-clefts-following-use-in-the-first-12-weeks-of-pregnancy

[13]修订委员会. 中国高血压防治指南 2018 年修订版

[14]https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-recommends-avoiding-use-nsaids-pregnancy-20-weeks-or-later-because-they-can-result-low-amniotic

编辑 | 伏地羊

作者 | 苏州大学附属儿童医院 

周密、襄阳市第一人民医院 张崇

投稿 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛  

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