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痛风 vs 高尿酸血症,6 张图轻松搞定诊断、用药!

作者:内分泌时间公众号

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高尿酸血症「HUA」是由嘌呤代谢异常引起血尿酸升高的一种慢性、全身性疾病,血尿酸过高时可析出尿酸盐结晶,沉积在肾脏、关节滑膜引起局部炎症和组织损伤,最终发展为痛风或尿酸性肾病。严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭,最终可能危及生命。
高尿酸血症是痛风发作的重要基础,痛风患者在某一阶段必有高尿酸血症表现,但在急性发作时血尿酸水平不一定高。最新研究结果显示我国高尿酸血症的发病率呈明显上升和年轻化趋势,已成为继糖尿病、高血压、高脂血症后的「第四高」。

高危人群应该定期筛查


高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、患有心血管疾病、肾脏疾病、静坐的生活方式等属于高危人群,建议定期筛查,通过检测血尿酸,及早发现 HUA。

高尿酸血症如何分型?


对于高尿酸血症的分型,建议在无嘌呤或严格限制嘌呤饮食 5 天后,检测血尿酸和尿尿酸排泄情况,根据尿尿酸排泄率「UUE」和尿酸排泄分数「FEUA」综合判定分型,并作为选择降尿酸药物的依据

注:UUE(μmol/d/1.73 m²)=尿尿酸(μmol/d)/体表面积(1.73m²);FEUA=[尿尿酸(μmol/d)×  血肌酐(μmol/L)] / [血尿酸(μmol/L)×  尿肌酐(μmol/L)] × 100%

诊断痛风,3 步走!


痛风的诊断采用 2015 年美国风湿病协会(ACR) /  欧洲抗风湿病联盟(EULAR)的分类标准,将「至少 1 次外周关节或滑囊肿胀、疼痛或触痛」作为诊断痛风的必要条件,将「在有症状的关节或滑膜液中发现尿酸钠结晶或出现痛风石」作为确诊的充分条件,若不符合此项充分条件,则依据临床表现、实验室及影像学检查结果累计赋分,≥ 8 分可临床诊断痛风。


HUA 与痛风,何时启动治疗?


从无症状高尿酸血症  →  亚临床痛风  →  痛风  →  难治性痛风是一个连续、逐渐进展的病理生理和临床过程,早期发现、规范治疗、长期监测对于改善患者的预后非常重要。




HUA 和痛风患者该如何自我管理?




痛风急性发作期,如何抗炎镇痛?


1、急性发作期患者可卧床休息,患肢制动,局部冷敷,尽早使用小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药 「NSAIDs,足量、短疗程」,对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者推荐全身应用糖皮质激素。
急性发作累及 1 ~ 2 个大关节,全身治疗效果不佳者,可考虑关节内注射短效糖皮质激素。
2、对于严重的急性痛风发作、多关节受累或累及 ≥ 2 个大关节者,推荐联合治疗。联合方案有 NSAIDs 和秋水仙碱,口服糖皮质激素和秋水仙碱,关节内注射糖皮质激素可以和 NSAIDs、秋水仙碱、口服糖皮质激素中的任一种药物相联合。由于 NSAIDs 和全身糖皮质激素均会增加消化道溃疡的发生,不建议二者联用。
3、对于疼痛反复发作、常规药物无法控制的痛风患者,可使用白细胞介素 - 1 或肿瘤坏死因子 - 拮抗剂,如果痛风石出现局部并发症或严重影响生活质量时,可考虑手术治疗。


急性期消退后,如何降尿酸?


1、降尿酸治疗应在急性痛风炎症完全消退后 1~2 周开始如在降尿酸治疗过程中,出现痛风发作,降尿酸药物应维持原量继续使用,同时按痛风关节炎的治疗方法进行治疗,待急性痛风缓解 2 周后,降尿酸药物可逐渐加量直至达标。
2、痛风患者降尿酸治疗初期,推荐首选小剂量 (0.5 ~ 1 mg/d)秋水仙碱预防痛风发作,至少维持 3 ~ 6 个月。

对于肾功能不全患者


eGFR 35 ~ 59 mL/min/(1.73m²)时,秋水仙碱最大用量 0.5 mg/d;


eGFR 10~34 mL/min/(1.73m²)时,秋水仙碱最大用量 0.5 mg/次,隔日1次;


eGFR<10 mL/min/(1.73m²)时,禁用秋水仙碱。


3、不能耐受秋水仙碱的患者,建议小剂量 NSAIDs(不超过常规剂量的 50%)或糖皮质激素(强的松 ≤ 10 mg/d)预防发作,至少维持 3 ~ 6 个月,建议使用时降尿酸药物,以小剂量起始、缓慢加量、逐渐达标为原则,以避免或减少痛风发作。
4、推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸的一线用药,推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状 HUA 患者降尿酸的一线用药,单药足量足疗程治疗未达标者可考虑联合用药。


HUA 患者的合并症用药怎么选?


上一期我们讨论了「无症状 HUA 到底治不治?」的问题,尽管目前学术界尚无统一定论,但若 HUA 患者有合并症,那么合并症的用药有哪些细节要注意呢?
1、合并高血压时,建议降压药物首选氯沙坦钾和 (或) 钙通道阻滞剂,不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗;
2、合并高三酰甘油血症时,调脂药物建议首选非诺贝特
3、合并高胆固醇血症时,调脂药物建议首选阿托伐他汀钙
4、合并糖尿病时,建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物,如 α- 糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶 4「DDP-4」抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白 2「SGLT-2」抑制剂和二甲双胍等。
✦ 本内容仅供医疗专业人士阅读

✦ 文中图表均由作者 优优行医 绘制

策划 | 琦敏