氯吡格雷究竟能不能与兰索拉唑联用?

作者:临床用药公众号

氯吡格雷是目前临床上应用最广泛的抗血小板药物,但由于其为血小板 ADP 受体拮抗剂,抑制血小板聚集,虽不直接产生溃疡,但阻碍了新生血管的形成,影响溃疡的愈合,可能诱发已存在的无临床症状的溃疡出血。
因此,目前指南推荐 PPIs 作为防治抗血小板药物所致消化道损伤的首选药物。
但值得注意的是,氯吡格雷进入体内经 CYP2C19 代谢后才能发挥抗血小板作用,PPIs 同样也经 CYP2C19 在肝内代谢。二者同时使用可能产生竞争性抑制,使患者缺血性卒中、复合卒中及心梗风险增加。
其中,对 CYP2C19 有着高亲和力的奥美拉唑,会大大降低氯吡格雷的疗效,其机制如下图:

那么,为什么指南仍推荐 PPIs 与氯吡格雷联用呢?我们通过本文对这个问题进行解答。


01. 是不是所有的 PPI 都不能与氯吡格雷联用?

不是。

奥美拉唑和艾司奥美拉唑:氯吡格雷说明书中已注明应避免与奥美拉唑和艾司奥美拉唑联用。
兰索拉唑:氯吡格雷说明书中写道,氯吡格雷与兰索拉唑联用后,未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度大幅下降。
兰索拉唑的说明书中也注明,批准剂量的兰索拉唑与氯吡格雷相互作用无临床显著影响,两者联用无需调整氯吡格雷的剂量。
雷贝拉唑:主要经非 CYP 酶途径代谢,其次经 CYP3A4、CYP2C19 代谢。其经非 CYP 酶代谢产物雷贝拉唑硫醚对 CYP2C19 仍有一定的抑制作用,不过目前尚未有证据证明雷贝拉唑与氯吡格雷相互作用有临床意义。
泮托拉唑:通过肝细胞内的细胞色素 P450 酶系的第 Ⅰ 系统进行代谢,同时也可以通过第 Ⅱ 系统进行代谢。
当它与其他通过 P450 酶系代谢的药物合用时,本品的代谢途径可以通过第 Ⅱ 酶系进行,从而不易发生药物代谢酶系的竞争性关系。
上述内容可以总结为下表:



02. 氯吡格雷如果需要与 PPI 联用怎么办?

虽然从药代动力学和体外实验的角度来看,奥美拉唑会影响氯吡格雷的药效,但目前并没有大规模临床研究证实 PPI 会增加服用氯吡格雷患者心血管病事件和死亡率。
2009 年至今,美国 FDA 和欧盟虽相继警示氯吡格雷不可与奥美拉唑联用,但是不包括其他 PPI。
在临床实践中,是否需要预防性的使用 PPI 以减少抗血小板药物的消化道损伤,临床医师应根据患者的个体特点、用药时间等进行评估。
对于消化道出血高危患者仍需联合 PPI,但应充分考虑不同 PPI 对氯吡格雷抗血小板作用的影响,建议避免使用对 CYP2C19 抑制作用强的 PPI,如奥美拉唑和艾司奥美拉唑,但可以考虑使用泮托拉唑、雷贝拉唑等。

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