急性脑梗死临床急救 28 问!纯干货不带水

作者:药评中心公众号

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众所周知,急性脑梗死(Acute cerebral infarct)是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。通常主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,局灶性急性脑缺血。也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉,造成血流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死。

那么问题来了,上面说的概念我们都知道啊,不来点真的怎么行?好了,28 个干货问答够不够?还不够请在看完后留言给我们具体问题 ~ 留言板等你 ~

问题 1:脑血栓如何形成的?

血栓如何形成这个问题回答就不多废话了,看图理解(图 1)↓

问题 2:现常用溶栓药有哪些?有什么区别?

目前国内常用的溶栓剂为尿激酶、阿替普酶和瑞替普酶。

1. 尿激酶为非特异性纤溶酶原激活剂,常导致全身性纤溶活性增高。

2. 阿替普酶及瑞替普酶为特异性纤溶酶原激活剂,可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原,主要降解血栓中的纤维蛋白,对全身纤溶活性影响较小,且半衰期长,安全性高。


问题 3:如何确定溶栓时间窗?

1. 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准,所以对睡眠中起病的患者,起病时间应算作没有症状开始休息时。

2. 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重,起病时间应从症状首发开始算。

3. 如果患者有一次 TIA 发作但完全缓解,随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。


问题 4:急性期治疗选择?

1. 静脉溶栓:仍是首选(I,A),IV 禁忌的选介入可能合理(IIa,C)。

2. 血管内治疗 7 条适应证:包括,4.5 小时内接受了静脉溶栓,责任近端 MCA(M1 段)闭塞,能在 6 小时内进行。

3.  支架取栓优于动脉溶栓(I,E)。

4.   责任动脉 MCA 的 M2、M3、ACA 等前循环,基底动脉、VA,PCA 等后循环闭塞的患者 6 小时内动脉支架取栓可能是合理的(IIb,C)。

最新静脉溶栓的适应证(3 h 内):①有神经功能缺损症状的急性脑梗死;②发病 3 h 以内;③年龄 18 岁或以上;④签署知情同意书;⑤NIHSS 大于 4 分小于 25 分。


问题 5:溶栓适合年龄?

无年龄高限。


问题 6:脑缺血 6 min 组织就出现不可逆坏死,为什么溶栓时间窗为 3-4.5 小时?

这个问题涉及到半暗带(如图 2 所示)红色部分为不可逆梗死,几乎 100% 缺血,但蓝色部分可能只有 50% 的缺血程度,溶栓挽救的即蓝色部分,所以时间就是大脑,务必争分夺秒!


图 2


问题 7:静脉溶栓再通率多少?溶栓益处?

1. 基底动脉的再通率只有 30% 左右。

2. 颈动脉末端的病变只有 6% 的再通率。

3. 颈总动脉只有 27% 左右的再通率。

4. 有些大血管的闭塞单用静脉溶栓实际上是不够的,单纯的静脉溶栓可能不足以使病人获益溶栓益处:①血管再通;②防止进展;③改善血液流变学。


问题 8:动静脉溶栓再通率为什么不是 100%

1. 超过时间窗 3-4.5 小时,时间越长,血栓越难溶解。

2. 深穿支闭塞,侧支循环差,血管细,溶栓药物很难到达血栓部位。

3. 多血管狭窄,无可代侧支血管。

4. 一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄 90% 以上,溶栓后再通 10% 无法满足神经功能恢复。


问题 9:溶栓再通后为什么会出现再闭塞?

1. 再闭塞 10-20% 。

2. 溶栓后破碎栓子向远方移动。

3. 激活了血小板,导致高凝状态。(这也是溶栓后抗凝的原因)原有斑块存在处,再次成为血栓发源地。

问题 10:溶栓后出血的危险因素?

出血会有什么后果溶栓引起脑血管的主要危险因素:①溶栓治疗距离发生时间超过 6~12 小时;②溶栓治疗前 CT 已经显示大片脑梗塞;③未控制的高血压(BP>180-200/100 mmHg);④溶栓药剂量过大;⑤临床病情太重,NIHSS 卒中评分>25 分(范围 0~43 分,正常 0 分)。

问题 11:溶栓后出血的机理 ?

机制主要有:①继发性纤溶亢进和凝血障碍(蛇咬伤);②缺血早期血管已受损,恢复血供后由于通透性增高而使血液渗出;③梗死后期血脑屏障通透性增高而伴有再灌注出血。

问题 12:溶栓后出血的处置?

1. 脱水减轻脑水肿,甘露醇,白蛋白。

2. 输血浆,血小板。

3. 开瓣减压。

问题 13:入院后病情为什么还会进展?

进展性脑卒中,指的是脑梗死发生后的一段时间内,神经功能缺损症状继续加重的一种临床过程。进展的时间长短不一,从数小时到十余天不等。发病率在 20%-40%,致残率、死亡率均较一般脑卒中高。造成进展原因:①血栓的扩展;②其他血管或侧支血管阻塞;③脑水肿,高血糖高温,感染,心肺功能不全。

问题 14:溶栓治疗延误,会出现在哪些环节?

溶栓延误时间环节:①院前急救、急诊科、神经内科无交接或交接简单;②检验、CT、医师间交接医疗告知串联模式;③门诊交费、住院交费、记账与医疗过程串联模式;④rt-PA 无药或送药延迟;⑤CT 室、检验科延迟(检查、出具报告);⑥各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉;⑦护士操作不熟悉;导诊人员对工作重视程度不够。

问题 15:脑白质脱髓鞘、腔梗是否影响溶栓决策

1. 脑白质脱髓鞘和腔梗都说明小血管有问题,意味着侧支循环不佳,影响溶栓的效果不佳。

2. 脑白质脱髓鞘和腔梗是小血管病变,会造成缺血,对脑血管屏障造成破坏,溶栓易出现出血,需要与家属交代清楚风险。

问题 16 :颈动脉斑块与脑梗死相关性?

1. 颈动脉硬化也可能存在颅内血管动脉硬化,颈动脉是窗口。

2. 颈动脉狭窄可致脑灌注不够。

3. 颈动脉斑块可破裂、出血、夹层致,动脉--动脉栓塞。

问题 17:脑栓塞能否溶栓?

心源性脑栓塞,无动脉粥样硬化狭窄表现,突发心源性栓子脱落堵塞血栓,灌注有好到无,波动大,症状重,换言之出血转化风险高。

常为陈旧性血栓,溶栓效果不佳,即使把核心栓子周围的新鲜血栓溶解,血管再通,但因栓子前移,仍会堵塞远端血栓,出现症状缓解后复发甚至加重。

问题 18:其他条件符合,头 CT 排除出血就能溶栓?

CT 分辨率较 MRI 低,CT 脑干有伪影。小量出血一定要重视,多人阅片,不要轻信口头回报少量蛛网膜下腔出血识别。查体与影像相结合,例如:伴有头痛鉴别。

问题 19:急性脑梗死多长时间可开始康复?

1. 脑血栓形成可尽早下床活动。

2. 心源性脑栓塞,动脉-动脉 1 周内尽量休息。

问题 20:不溶栓神经功能就不会恢复?

1. 部分血栓会自溶,有自然再通可能。

2. 侧支循环好,可代偿。

3. 脑栓塞血栓可移动,缓解血管闭塞。

4. 康复可促进神经功能恢复。

问题 21:昏迷如何区别半球梗死与脑干梗死

1. 瞳孔:针尖样瞳孔,很可能是脑干梗死;瞳孔不等大,很可能是脑半球梗死。

2. 肢体瘫痪、病理征:给疼痛刺激,脑干梗死基本上是四肢体瘫痪、双侧病理征;脑半球梗死多是一侧肢体瘫痪,一侧病理征。

问题 22:急性脑梗死易忽略症状有哪些?

1. 突然出现记忆力减退,常延误就诊。

2. 突然出现视物双影,视力下降,多首选眼科就诊。

3. 小脑、延髓梗死首选消化科就诊。

4. 眩晕按脑供血不足治疗。

问题 23:脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死三者治疗有何区别?

1. 脑血栓形成:动静脉溶栓,动脉取栓,抗血小板,调脂,脑保护。

2. 脑栓塞:动脉取栓,动静脉溶栓,减轻脑水肿,抗血小板,调脂,预防感染,预防应激性溃疡,脑保护,急性期不抗凝。

3. 腔隙性脑梗死:不溶栓,不抗凝,抗血小板,调脂,控制基础病变。

问题 24:双眼凝视,就应该考虑大面积脑梗了?能说说病理机制吗?

额中回后部病变:①刺激性病灶,引起双眼向病灶对侧凝视;②破坏性病灶:双眼向病灶侧凝视。

问题 25:什么是无效再通?

时间窗大于 4.5 小时或 6 小时,溶栓后血栓没了,血管通了,但己然造成不可逆改变,病灶和症状会持续存在。即使不溶栓,保守治疗,在血流冲击,自身保护性调节的作用下,血栓也有可能崩解,自溶。我们称这个叫无效再通这也能解释为什么我们在时间窗内动脉,血管再通堪称完美,明天一复查 CT,还是大面积脑梗。

对于无效再通,因为己经造成不可逆改变,梗死区细胞电生理,细胞形态已经破坏,这时血管再通,会显著增加高灌注及出血转化的风险。

问题 26:房颤脑栓塞未溶栓,多长时间用华法林?

1. 对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗(I 级推荐,A 级证据)。

2. 关于特殊患者的抗凝治疗,可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择(IV 级推荐,D 级证据)。

3. 特殊情况下溶栓还需抗凝的患者,应在 24 h 后使用抗凝剂(I 级推荐,B 级证据)。

4. 同侧颈动脉狭窄者,用抗凝剂待研究(Ⅱ级推荐,B 级证据)。

对需要抗栓治疗的患者,可于出血转化病情稳定后 10 天或数周后开始抗栓治疗;对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者,可用抗血小板药物代替华法林。

问题 27:溶栓前做不做上腹、肺 CT?

1. 可观察肺部病变如肿瘤,炎症。

2. 可观察主动脉情况↓

问题 28:已口服阿司匹林、氯吡格雷是否可溶栓治疗?

静脉溶栓-禁忌证(3 h 内)

1. 近 3 个月内有较重的头颅外伤或脑梗死。

2. 可疑蛛网膜下腔出血。

3. 近 7 天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。

4. 既往有颅内出血史。

5. 有颅内肿瘤,动静脉畸形,动脉瘤。

6. 近期颅内或椎管内手术。

7. 血压过高:(收缩压 ≥ 180 mmHg 或舒张压 ≥ 100 mmHg)。

8. 活动性内出血。

9. 急性出血倾向,包括血小板计数低于 100×109/L 或其他情况。

10. 48 小时内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围上限)。

11. 已口服抗凝者,INR>1.7 或 PT>15 秒。

12. 目前正常使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂,各种敏感的实验室检查异常(APTT,INR,血小板数,ECT,TT 或恰当的 Xa 活性测定等)。

13. 血糖 <2.7 mmol/L14.CT 提示多脑叶梗死(低密度影 >1/3 大脑半球)。

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